临床血标本采集错误事件的根因分析

1例血标本采集错误事件的根因分析N1级陈护士在护士站书写交班报告时，患者蔡某前来采血。陈护士随即拿了采血管看到是患者徐某的名字，就喊徐某姓名进行核对(没有查看腕带)。蔡某随即答应，护士即完成采血。09:12患者徐某到护士站请何护士为其采血。何护士查看交接登记，见其标本已交接，再次确认徐某没有采过血。同时发现蔡某的采血管还在，便询问蔡某是否采过，蔡某说晨间已采。何护士意识到发生了不良事件，立即联系陈护士。09:45陈护士向护士长上报不良事件。护士长详细了解事情经过后，立即请检验科撤除错误报告；汇报主管医生，重新为蔡某、徐某开立医嘱；向患者道歉重新采血。我们从四个阶段展开不良事件的根因分析第1阶段运用5W2H分析法阐述多时间2024年06月14日07:43地点人员陈某某(N1级护士)撤销错误报告；重新开立医嘱、核查患者身份，正确采集标本；第2阶段找出近端原因(一)事件涉【护士长】09:45陈护士向我上报不良事件。我详细了解事情经过后，请检验科撤除错误报告；向患者道歉；汇报主管医生，重新为蔡某、徐某开立医嘱采血。【采集错误人陈护士】07:43我在书写交班报告时蔡某前来采血，我错拿了徐某的采集管，呼叫徐某的名字进行核对(因急于完成手头工作，便忘记核对腕带)。蔡某答应后完成采集、送检。【错误累及患者徐某】09点左右来护士站请护士抽血，护士告诉我抽过了。【发现错误人何护士】09:12徐某前来采血。我找不到他的采集管，便查看交接记录，显示其标本已送检。同时看到蔡某的采集管还在，便询问蔡某是否采血，蔡某确认已采。我意识到发生了标本采集错误，立即联系陈护士。【错误累及患者蔡某】07:30左右来请护士抽血，听到护士好像叫我的名字，我就答应了。●慎重考虑人员：参与医嘱处理与核对人、患者及家属、标本交接人员(三)提出问题05如何避免再次发生类似事件?7?03此类事件重复发生过吗05如何避免再次发生类似事件?7?03此类事件重复发生过吗??护士身上??(四)梳理时间序列日期时间对就诊患者未宣教入院常规血脂双人核对医嘱交代患者明晨空腹采血告知采血时间地点不明确规范存放采血管试管存放未分类06月1407:43遵守《患者身份识别制度》《3必6S管理制度《查对 制度》《静脉血液标本采集指南》护理制度和操作规范无目视提醒06月1409:25立即执行不良事件处置流程及时上报不良事件降低危害不良影响(五)开展现状调查(已有的)关处理流程(五)开展现状调查(已有的)六、患者身份识别制度要求：门急诊患者必须实施的两种核对方式为姓名+就诊ID号；住院患者必须实施的两种核对方式为姓名+住院号目的：各种操作前先核实患者身份，与查对制度相辅相成。确保患者安全。要求：三查九对、慎独、严谨、生命大于天，责任重于泰山，求稳勿错。目的：患者安全自己安全。确保正确的药物、检查、治疗在正确的时间以正确的途径用到正确的患者身上。(五)开展现状调查(已有的)对交认交认(五)开展现状调查(不足的)目击者说明直接或间接与陈护士：没有认真执行护理操作规范及查对制度；没有与患者认真沟事件相关人员书面文件(流程制度科室的制度和指南存放不便于护士随时取阅；标本采集流程不合理；指南病历资料)(六)讨论分析(七)近端原因归纳●Mechine仪器设备：缺乏醒目的标识：查对标识、提醒标识、容器标识●Material材料：没有试管分类标识及分类收纳盒●Management方法：操作流程不规范、试管存放混乱、对新入职护士的专业知识技能培训力度不足第3阶段决策树分析系统原因流程图分析根本原因“3必6S”日常“3必6S”日常管理不到位未遵守护理操作流程和规范护士缺乏专业素养WHY年轻护士风险意识差缺乏经验WHY专业知识技能培训考核力度不足有的安全规范或是否有任何其他人是否遵守护理核是否遵守护理核安全作业规范或标准作安全作业规范或标准作教育培训或督导NONO是否有可补救措施是否有证据显示采取不NO是否有可补救措施是否有证据显示采取不或可能避免发生的NONO依照适当的管理措依照适当的管依照适当的管理措依照适当的管【确认根本原因】培训不到位培训不到位第4阶段对策拟定对策拟定序号改善项目行动计划负责部门计划完成时间1专业知识技能培训提升素养07.20前权限，分层级进行操作技能培训与考核07.30前3张贴静脉采血示意图制作张贴【血标本采集示意图】07.31前4标本容器规范收纳制作收纳袋，标识清楚07.31前5改善操作环境持续时对策实施---整理资料开展法律法规对策实施---整理资料开展法律法规核心制度专科知识技能培训考核中华人民共和国卫生行业标准静脉血液标本采集指南护士条例护士条例解读第一章总则第一条为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条《静脉血标■1.患者身份识别(patientidentification)是指医务人员在各项诊疗活动中对患者的身份进行评估、核实、确认等，以确保正确的诊疗用于正确的患者的过程。准确识别患者身份是保证医疗护理安全的前提，是执行各项检查、治疗等诊疗活动中的重要步骤，是确保将正确的操作实施于正确的患者的必要途径，是患者安全的重要内容和基础性工作。■2.医务人员给患者进行各项检查、治疗及护理前，需确认患者身份。■3.医院对就诊患者实行唯一标识管理。就诊卡号或ID号与医■1.首诊护士应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、意识、行为能力，采取适当方式，准确获得患者的信息：姓名、性别、年龄、籍贯、出生年月、ID号或住院号等，录入电脑并经患者或家属核对无误后确认，必要时核对患者付费方式，核实医保卡或公医卡。医生护士外勤检验科常指标2020年10月80日抽血顺序卡痰痰各类标本容各类标本平集注意事项三1看似相同的试管分类收纳标识清楚固定存放请执行三查八对反问式查对放在一个透明收集袋内放在一个透明收集袋内标记试管数便于核对交接落实查对制度的全方位目视提醒落实查对制度的全方位目视提醒请执行三查八对反问式查对—d毒宿点施一标本采集专区环境物品实行3必6标本采集专区环境物品实行3必6S管理山县人山县人91、3个月内