医疗美容手术风险告知与免责协议书

医疗美容手术风险告知与免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：地址：联系方式：一、引言1.1协议背景社会的发展和人们对美的追求，医疗美容手术日益普及。但是医疗美容手术具有一定的风险性。为了保障患者的知情权和选择权，明确双方的权利和义务，特订立本协议。1.2协议目的本协议旨在向患者详细告知医疗美容手术的风险，并在双方自愿的基础上，对可能出现的风险和责任进行合理的划分，以保证手术的顺利进行和患者的合法权益。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）风险：指医疗美容手术过程中或手术后可能出现的不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。2.2解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照有利于患者的解释进行理解。三、患者信息3.1患者基本信息乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等基本信息应如实填写。3.2健康状况告知乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方承诺所提供的健康信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，将承担相应的法律责任。四、医疗美容项目详情4.1手术项目名称明确乙方所选择的医疗美容手术项目名称，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等。4.2手术目的与预期效果（1）手术目的：详细说明乙方进行该医疗美容手术的目的，如改善外貌、增强自信等。（2）预期效果：甲方应根据乙方的个体情况和手术项目的特点，向乙方说明可能达到的预期效果。但需要明确的是，医疗美容手术的效果受到多种因素的影响，包括个体差异、术后护理等，因此无法保证完全达到乙方的理想效果。五、手术风险告知5.1一般风险说明（1）感染风险：医疗美容手术是有创操作，存在感染的可能性。感染可能导致手术部位红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血风险：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。少量出血一般可通过压迫等方法止血，但如出现大量出血，可能需要进行输血或其他紧急处理。（3）疤痕形成风险：手术后手术部位可能会形成疤痕。疤痕的大小和明显程度因人而异，与手术部位、个体体质、术后护理等因素有关。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。（5）其他一般风险：如手术部位肿胀、疼痛、感觉异常等，这些症状一般会在术后逐渐缓解，但也可能持续较长时间。5.2特定风险列举（1）以双眼皮手术为例，可能出现的特定风险包括：双眼不对称、双眼皮形态不理想、上睑下垂、眼睑闭合不全等。（2）以隆鼻手术为例，可能出现的特定风险包括：鼻梁歪斜、假体移位、排斥反应、鼻部皮肤坏死等。（3）以隆胸手术为例，可能出现的特定风险包括：乳房形态不理想、假体破裂、包膜挛缩、感染等。六、术前准备6.1患者术前注意事项（1）饮食调整：乙方应在术前按照甲方的要求进行饮食调整，如避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒等。（2）术前检查：乙方应按照甲方的要求进行各项术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等。乙方应配合甲方完成检查，并及时提供检查结果。（3）药物使用：乙方应在术前告知甲方自己正在使用的药物，包括处方药和非处方药。甲方将根据乙方的情况，决定是否需要调整药物使用方案。如乙方需要在术前停止使用某些药物，应严格按照甲方的要求执行。（4）心理准备：乙方应充分了解手术的风险和预期效果，做好心理准备。如有必要，乙方可以寻求心理咨询师的帮助。6.2医疗机构术前准备工作（1）手术方案制定：甲方应根据乙方的个体情况和手术需求，制定详细的手术方案。手术方案应包括手术方法、手术步骤、预计手术时间、可能出现的风险及应对措施等内容。（2）手术团队组建：甲方应组建专业的手术团队，包括手术医生、麻醉医生、护士等。手术团队成员应具备相应的资质和经验，能够熟练完成手术操作和护理工作。（3）手术设备和材料准备：甲方应保证手术所需的设备和材料齐全、完好，并符合国家相关标准。手术设备应进行定期维护和检测，保证其功能稳定可靠。（4）手术室准备：甲方应按照国家相关标准和规范，对手术室进行清洁、消毒和通风，保证手术室环境符合手术要求。七、手术过程7.1手术流程概述（1）术前准备：乙方进入手术室后，手术团队将对乙方进行身份核实和手术部位确认。乙方将接受麻醉，待麻醉生效后，手术正式开始。（2）手术操作：手术医生将按照手术方案进行操作，过程中会密切关注乙方的生命体征和手术部位的情况。如出现异常情况，手术医生将及时采取相应的措施进行处理。（3）手术结束：手术完成后，手术医生将对手术部位进行包扎和处理，乙方将被送往恢复室进行观察。7.2可能的手术变更情况（1）在手术过程中，如发觉乙方的实际情况与术前评估存在差异，或者出现其他不可抗力因素，甲方可能需要对手术方案进行调整。甲方将及时告知乙方手术方案的变更情况，并征得乙方的同意。（2）如乙方不同意手术方案的变更，甲方将尊重乙方的意见，并根据实际情况决定是否继续进行手术。如决定停止手术，甲方将按照本协议的相关规定处理后续事宜。八、术后护理8.1患者术后护理责任（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括保持手术部位清洁、干燥，避免碰撞和挤压手术部位，按时服用药物等。（2）乙方应定期到甲方处进行复查，以便甲方及时了解手术部位的恢复情况。如乙方未能按时复查，导致手术部位出现异常情况，乙方应承担相应的责任。（3）乙方应注意观察自己的身体状况，如出现发热、疼痛、红肿等异常情况，应及时告知甲方。8.2医疗机构的术后随访安排（1）甲方将为乙方安排术后随访，随访时间和方式将根据手术项目的特点和乙方的恢复情况确定。（2）在随访过程中，甲方将对乙方的手术部位进行检查，评估恢复情况，并根据需要给予相应的建议和处理。（3）如乙方在术后恢复过程中出现问题，甲方将积极采取措施进行处理，保证乙方的健康和安全。九、费用与支付9.1手术费用明细（1）手术费用：详细列出手术的费用，包括手术费、麻醉费、材料费等。（2）其他费用：如术前检查费、术后护理费、药品费等，也应一并列出。9.2支付方式与时间（1）乙方应在签订本协议后的[具体时间]内，向甲方支付手术费用的[具体比例]作为定金。（2）剩余手术费用，乙方应在手术前[具体时间]内支付完毕。（3）乙方可以选择以下支付方式：现金、支票、银行转账、支付、支付等。十、保密条款10.1双方的保密义务（1）甲方和乙方均应对本协议的内容以及在手术过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。（2）未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。10.2保密期限本条款的保密期限为自本协议生效之日起[具体年限]。十一、免责声明11.1医疗机构的免责范围（1）如因不可抗力因素，如自然灾害、战争等，导致手术无法正常进行或出现不良后果，甲方不承担责任。（2）如乙方在手术前隐瞒或虚假陈述自己的健康状况，导致手术出现不良后果，甲方不承担责任。（3）如乙方未按照甲方的要求进行术前准备、术后护理，导致手术出现不良后果，甲方不承担责任。11.2患者的责任与风险承担（1）乙方应充分了解手术的风险，并自愿承担手术可能带来的风险和后果。（2）如因乙方自身原因，如不配合手术、擅自离院等，导致手术出现不良后果，乙方应承担相应的责任。十二、协议变更与解除12.1协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更均需经双方协商一致，并签订书面协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素，导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更或调整。12.2协议解除的情形与后果（1）如乙方在手术前决定放弃手术，应提前通知甲方，甲方将扣除定金的[具体比例]作为违约金，剩余定金将退还乙方。（2）如甲方在手术前因不可抗力因素或其他正当理由无法为乙方进行手术，应提前通知乙方，并退还乙方已支付的全部费用。（3）如在手术过程中或手术后，出现本协议约定的解除情形，双方应按照本协议的相关规定处理解除事宜。十三、争议解决13.1争议解决方式的选择（1）本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。（2）如协商不成，双方同意将争议提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。13.2诉讼或仲裁的地点（1）双方同意，诉讼或仲裁的地点为甲方所在地的人民法院。（2）如双方在协议中约定了仲裁条款，则仲裁机构为[具体仲裁机构名称]，仲裁地点为[具体仲裁地点]。十四、其他条款14.1协议的生效条件本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。14.2协议的份数与保存（1）本协议一式两