ECMO的相关基础知识

ECMO基础知识演讲人：医学生文献学习概述01一、ECMO作用原理应用血泵产生动力，经静脉插管建立血管通路引出血液，血液流经连接氧气的膜肺（人工肺），氧弥散入血，二氧化碳排出，使静脉血转变为动脉血，再经灌注通路回输人体。二、ECMO主要作用​保障全身有效的血液灌注。​辅助病变心脏，为心脏进一步诊治与恢复争取时间。​作为心脏移植的“桥梁”，等待合适供体。​用于器官捐献者等待移植受体阶段。三、ECMO转流模式V-AECMO​插管方式​外周置管：股静脉-股动脉置管、股静脉-腋动脉置管、股静脉-颈总动脉置管。​中心置管：右心房-升主动脉置管。​功能特点：提供循环和氧合支持，部分回流血不经过肺循环可降低肺动脉压，适用于右心功能衰竭患者，较低流量能获得更高的PaO2，ECMO循环与心肺呈并联关系。三、ECMO转流模式V-VECMO​插管方式：股静脉-颈内静脉置管、颈内静脉-股静脉置管、股静脉-股静脉置管、双腔静脉置管。​功能特点：以呼吸支持为主，提供氧合支持，回流血经肺循环，可提高全身氧合间接改善心脏功能，但需较高体外血流量，ECMO循环与心肺呈串联关系

。三、ECMO转流模式混合模式​包括VV-A、V-AV、VV-AV、VVV-A等多种组合模式。心脏外科术后ECMO支持治疗02一、适应症心脏外科术后心原性休克治疗​心脏移植后严重供体器官功能衰竭治疗​心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗​左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗​二、禁忌症绝对禁忌证​恶性肿瘤​不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害​相对禁忌证​心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者​心肺复苏时间超过30min者三、治疗管理​模式选择：选用VA-ECMO循环及呼吸支持模式​血压管理：成人ECMO平均动脉压维持在50-60mmHg​氧合指标：混合静脉血氧饱和度>65%、脉搏血氧饱和度>95%​组织灌注：乳酸<2mmol/L或逐渐下降​三、治疗管理​容量管理：中心静脉压低于8mmHg，左心房压低于10mmHg利尿、肾替代治疗排水左心功能不全者经左心房放置引流管；监测血气和血流动力学调整内环境​药物调整：ECMO启动后降低正性肌力药物用量至维持量​抗凝管理：开始时全量鱼精蛋白中和肝素，术后24h逐渐增加肝素入量，间隔2-3h测定凝血功能调整用量三、治疗管理​呼吸管理：保护性肺通气策略，避免肺不张和肺部感染​温度管理：保持体温在35℃-36℃​肢体并发症：股动脉插管观察双侧肢体情况，建立远端灌注，泵入肝素防血栓四、撤机​撤机标准​ECMO循环支持流量为患者正常心输出量的20%​停用或小量血管活性药物下，血流动力学、心脏超声及血气指标好转（动脉压>60mmHg，脉压>20mmHg，中心静脉压<10mmHg，左心室压<12mmHg，LVEF>40%，混合静脉血氧饱和度>60%，乳酸<2mmol/L）​无恶性心律失常​撤机操作​逐步调整正性肌力和血管活性药物剂量，缓慢减少ECMO流量，流量减至患者血流量10%时考虑停机五、终止指标​不可逆的严重脑损伤​其它重要器官功能严重衰竭​顽固性出血​心脏功能无任何恢复迹象且无更佳治疗方案​不可控感染体外心肺复苏03一、适应症​年龄在18-75周岁​心脏骤停时有目击者且旁观者进行传统心肺复苏，从骤停到开始高质量传统心肺复苏间隔不超15min​病因可逆，如心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等​传统心肺复苏20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定，或有自主循环恢复但自主心律无法维持​心脏骤停患者作为器官捐献供体或即将接受器官移植受体​二、禁忌症绝对禁忌证​心脏骤停前意识状态严重受损​多脏器功能障碍​创伤性出血无法控制、消化道大出血、活动性颅内出血​左心室血栓​严重的主动脉瓣关闭不全​二、禁忌症相对禁忌证​主动脉夹层伴心包积液​严重的周围动脉疾病​心脏骤停时间超过60min三、治疗管理​转运团队​团队构成：包括ECMO管理医师、置管医师、治疗师（ICU护师或体外循环师）、转运护师和转运呼吸治疗师​准备工作：转运前成员需仔细检查所有设备并填写检查表三、治疗管理​转运过程要求​设备固定：防止因震动、变速导致管路脱出、机器故障​氧合器位置：低置于患者水平，降低血泵停转后空气栓塞风险​温度管理：注意环境温度和患者保暖​人员职责：各司其职，维持通气、氧合及血流动力学稳定，保障患者安全三、治疗管理​设备配备​ECMO设备：集成便携式ECMO转运系统配备应急泵或手动控制泵、不间断电源​其他设备：转运呼吸机、输液泵、氧源、ACT监测仪、监护仪、除颤仪、便携式超声仪、血气分析仪、动静脉压力监测设备等​药品物资：备用抢救药物及血液制品爆发性心肌炎ECMO治疗04一、适应症动脉血气异常：pH<7.15、碱剩余<-5、乳酸>4.0mmol/L且呈进行性加重，同时尿量<0.5ml/（kg・h）持续6小时

。血流动力学指标异常：心脏指数<2.0L/（min・m²）、左心室舒张末容积指数>80ml/m²、左心室流出道血流速度时间积分<18cm、左心室射血时间<300ms、左心室等容收缩时间>3s，中心静脉氧饱和度<50%。一、适应症药物治疗无效：使用两种及以上正性肌力药/血管活性药物，大剂量维持下仍存在低血压，且该情况持续3小时以上。严重心律失常：出现或反复出现心室颤动、心搏停止、无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍无法维持有效循环。心脏骤停抢救无果：心脏骤停经传统心肺复苏15分钟后，仍不能维持自主循环。二、禁忌症绝对禁忌：严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。相对禁忌：长时间严重代谢性酸中毒（乳酸>10mmol/L持续10小时以上）、长时间严重多器官功能障碍综合征

。除严重脑功能障碍或明确脑死亡外，其余相对禁忌需谨慎评估，若多脏器功能难以恢复，病死率高且后遗症多，临床应及时考虑建立ECMO。三、治疗管理---分阶段管理早期（第1-2天）：保证泵流量约为心排量的60%-80%，稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境失衡逐步减少或停用血管活性药维持红细胞压积在30%-35%流量不足时，适当补充容量、提升离心泵转速，将胶体渗透压提高至18-20mmHg。三、治疗管理---分阶段管理中期（第3-5天）：持续稳定内环境，等待心功能恢复，预防并发症关注脉压增大，以及心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等指标的持续改善情况。三、治疗管理---分阶段管理后期（第6-9天）：逐步降低ECMO流量，促进自体心脏做功若有左心减压管，可进行钳夹直至拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物全面评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标，为ECMO撤离做准备。三、治疗管理---其他管理要点心功能未恢复决策：若心功能无恢复迹象，需重新评估并制定后续治疗计划，包括继续ECMO辅助、更换长期心脏辅助装置、心脏移植或被迫放弃急性期不建议进行心脏移植，因部分患者存在恢复可能。全程病情监测：治疗全程密切观察临床表现、生化指标、血气分析结果、超声心动图表现、炎症因子等，动态评估病情，及时调整治疗策略。三、治疗管理---其他管理要点感染预防：ECMO建立时严格无菌操作，日常诊疗及护理做好手卫生与环境清洁管路为封闭系统且置管创伤小，一般无需大剂量、多种广谱抗生素联合应用，仅在临床情况复杂、休克时间长、机体免疫力明显抑制时考虑密切监测感染指标，出现感染按抗感染原则处理。三、治疗管理---其他管理要点肾脏替代治疗：在有效ECMO流量灌注下，若仍存在少尿、容量过负荷、肾衰竭等情况，应尽早使用连续肾脏替代疗法，每天至少持续8-12小时或更长时间引血和回血过程需缓慢，防止诱发循环和心功能衰竭该疗法可连接在ECMO管路上、独立置管，或采用ECMO及连续肾脏替代疗法一体化设备

。四、撤机撤机核心标准：原发病得到缓解，心功能显著改善。撤机试验流程：先将ECMO流速降至基线水平的2/3，再降至1/3，最后降至最低水平（1-1.5L/min）

。四、撤机超声心动图监测：撤机试验期间，通过床旁超声心动图监测心功能，当患者LVEF≥20%，血流速度时间积分≥6，组织多普勒三尖瓣环侧壁收缩期峰值运动速度≥6cm/s时，可考虑撤离ECMO若患者无法完成撤机试验，则需考虑采用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或心脏移植等后续支持手段。心梗合并心源性休克ECMO治疗05一、适应症​急性心肌梗死合并难治性心原性休克患者。​伴随终末器官低灌注表现：四肢湿冷、意识状态不稳定补液复苏后收缩压仍＜90mmHg血清乳酸＞2.0mmol/L且进行性加重尿量＜30ml/h。​依赖两种以上血管活性药或血管加压素，且主动脉内球囊反搏支持无法维持稳定血流动力学。二、禁忌症​绝对禁忌证​严重不可逆的除心脏外的器官衰竭（如严重缺氧性脑损害、转移性肿瘤），影响存活。​不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭。​主动脉夹层。​相对禁忌证​严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证（如严重肝损伤）。​血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）。三、治疗管理​实施流程：多数患者转入心导管室实施ECMO联合PCI病情危重者在急诊室或经绿色通道快速进入心导管室进行紧急ECMO（体外心肺复苏）和PCI穿刺置管采用Seldinger法经皮穿刺股动脉-股静脉，穿刺后预置Proglide缝合器保留缝线，便于撤机拔管时缝合止血。三、治疗管理​抗凝措施​PCI术中抗凝优先满足其要求（肝素100U/kg）。​ECMO+PCI联合实施时，术中ACT（激活凝血时间）应＞350s；PCI后单一ECMO运行期间，ACT维持于140-220s。​PCI当天首剂抗血小板药物优先选替格瑞洛（180mg）及阿司匹林（100-300mg），借助血栓弹力图动态评估，调整用药维持出血-凝血平衡。三、治疗管理​其他指标管理：维持红细胞压积≥30%-35%，血小板计数≥50-80×10⁹/LECMO流量稳定于2.0-4.0L/min，平均动脉压≥60mmHg必要时用血管活性药物维持血压，血流动力学不稳可联合主动脉内球囊反搏，联用前可用超声或股动脉造影确认穿刺条件。四、撤机流量下调：患者生命体征平稳后逐步降低ECMO流量，3-4h下调约1L/min，或每6-24h下调0.5L/min上调呼吸机参数和血管活性药物，评估各项指标。​撤机标准：ECMO流量＜1.5L/min，混合静脉血氧饱和度＞65%，动脉血氧饱和度＞90%，超声心动图提示LVEF＞30%，生命体征趋于平稳时可考虑撤机。ARDS患者ECMO治疗06一、适应症使用机械通气时间<7d氧合指数<50mmHg超过3h氧合指数<80mmHg超过6h二、治疗管理治疗模式多数选择

VV-ECMO重度ARDS合并右心功能衰竭，经利尿、强心及俯卧位通气无效后，可转为VA-ECMO或采用VAV-ECMO提供血流动力学支持二、治疗管理机械通气管理模式选择：早期配合镇痛镇静药物甚至神经-肌肉阻滞剂，采用控制通气模式；病情改善后，降低镇静深度，使用压力支持通气或气道压力释放通气呼吸频率：ECMO建立初始，配合镇静剂使呼吸频率≤10次/min，监测动脉血二氧化碳分压，必要时增加ECMO氧气流量驱动压及平台压：驱动压≤14cmH₂O，平台压≤24cmH₂O潮气量：根据目标平台压设置，通常≤4ml/kg氧浓度：启动后下调至30%-50%，氧合不足时适当提高呼气末正压：初始设定≥10cmH₂O，平衡肺萎陷及循环衰竭风险二、治疗管理俯卧位通气改善通气/血流比例，促进肺复张，利于气道分泌物引流联合VV-ECMO可改善肺组织静态顺应性，加速撤离操作时注意维护ECMO管路，防止脱管、打折、出血等并发症，俯卧位期间适当下调呼气末正压镇痛、镇静和肌松治疗减轻应激、防止躁动、促进人机同步ARDS早期通过充分镇痛、镇静降低吸气努力和跨肺压，避免肺损伤单纯镇痛、镇静无效时，联合肌松治疗二、治疗管理肺复张监测与评估12分区式改良肺部超声评分法监测肺部病变有条件时使用胸部电阻抗断层扫描评估肺通气分布和肺复张效果治疗目标不将提高脉搏血氧饱和度作为主要目标，无严重贫血时，85%的脉搏血氧饱和度可满足氧需求调节气体流量维持血二氧化碳水平在40mmHgARDS患者ECMO治疗06一、适应症经过积极治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。​二、禁忌症​绝对禁忌证​根据现行标准认为不适合行肺移植手术​不可逆的多器官衰竭​败血症或菌血症​无法实施全身抗凝​未得到控制的转移性恶性肿瘤​伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病​急性脑出血或脑卒中二、禁忌症​相对禁忌证​年龄>65岁​体重指数>30kg/m²​一般状况差​长期呼吸机支持（气管插管>7d）​ECMO置管困难​等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺三、治疗管理​---术中治疗管理治疗时机：根据术前评估、全身麻醉后及手术过程中生命体征变化，综合判断患者对长时间麻醉及严重手术创伤的适应能力，决定是否需要术中ECMO支持。三、治疗管理​---术中治疗管理流量调节​阻断一侧肺动脉使肺动脉压升高时，增加VA-ECMO流量，减少肺循环血流，降低肺动脉压。​肺静脉游离和吻合时，外科操作压迫心脏导致静脉回流不足，加大VA-ECMO流量，加大静脉血引流，增加体循环血液泵入，降低中心静脉压、升高血压（VV-ECMO无明显作用）。​移