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3305I II 5.2服务内容 附录A（资料性）智慧健康(2型糖尿病 附录B（资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程 附录C（资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素 II请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。1慢性病社区智慧健康管理规范第3部分：2型糖尿病4基本要求4.1社区至少配备一个健康管理团队。4.2社区糖尿病智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括：）；e)医院检验管理系统（LIS系统）；4.3社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采5.1管理对象5.2服务内容c)体格检查信息；f)监测设备健康信息。健康管理系统对收集到的个人信息进行分析评估，给出2型糖尿病5.2.3.1在健康评估基础上，根据评估结果制定个性5.2.3.2通过监测设备，实时对糖尿病患者血糖、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采取5.2.3.3根据监测结果，督促其改变不良生活方式和习惯，及时调整干预计划。4.4-7.0>1.0>1.3）；5.3管理要求5.3.1.1用数字化手段采集2型糖尿5.3.2.2对糖尿病患者（高危人群）数据纵向比较和横向比较，5.3.2.3应为健康管理对象提供健康评价结果查询服务，实时掌握健康状况。a)健康教育；f)药物治疗。5.3.3.2应实现在线干预，指导健康管理对象按期完成干预计划。值异常变化，应立即提醒患者注意病情并指导配合使用药物控制，必要时协助转6.1医疗机构对健康管理中心和健康管理门诊应每半年开展一次评价，行业主管部门应组织开展年度6.2评价过程中发现问题，应采取措施，持续4(资料性)智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构见图A.1。感知层感知层网络层应用层监测前端传输网络管理服务全医护端目标人群(穿戴设备)(局域网)管理端居民端图A.1智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构5(资料性)智慧健康(2型糖尿病)管理流程全科医生开展家庭医生签约服务2型糖尿病病人、糖尿病高危人群2型糖尿病患者健康管理糖尿病高危人群医院健康管理中心(门诊)健康管理系统汇总体检淀有无急仙情R无全科医生紧急处理空度血糖专科医生根据具体情况调整患者用药等健康助理3天内随访转诊情况根据个体情况制定干预计划缕传统血糖检测确诊糖尿病情联用药物并危险因素生活方式干预与健康教育血糖代谢正常，但合并危险因素生活方式干预与健康教育分信根据个体情况制定干分信提醒健康管理对象回访日期黑系统根据反馈情况定期评估药物治疗药物治疗心理干预营养治疗体重监测运动管理健康教育未确诊糖尿病医院健康管理中心(门诊)医院健康管理中心(门诊)健康管理系统收集预或加用药物开展下一轮健康管理循环生活方式干预与健康教育每年复查脂联素不达标时行OGTT图B.1智慧健康(2型糖尿病)管理流程智慧

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