医院感染管理评审思路与要点-培训课件

医院感染管理评审思路与要点

医院感染管理标准总体架构医院感染管理组织医院感染预防与控制工作制度、流程、管理办法医院感染管理知识培训医院感染管理专职人员和监测设施配备重点环节、重点人群与高危险因素的监测（★）医院内感染暴发报告流程与处置预案执行手卫生规范多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理抗菌药物合理使用的管理细菌耐药监测及预警消毒工作医院内感染监测医院感染管理组织医院层面：医院感染管理委员会、医院感染管理部门职能部门层面：医务部、护理部、质控科、评价办、门诊部、设备科、后勤科科室层面：临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药剂科、病理科评价医院感染管理的职责是否落实医院感染管理委员会的职责是：定规则（本院预防和控制医院感染的规章制度，医院感染诊断标准，医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素、部门和人员责任）；拿计划（本院的医院感染管理工作计划，确定本医院采取的干预措施，发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例时的控制预案）；严审查（医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程，依据本院病原体特点和耐药现状提出抗菌药物使用指导意见）；施考评（对计划的实施进行考核和评价、定期研究和解决有关医院感染管理方面的问题）。医院感染管理部门的职责是：检查和指导（预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况，控制医院感染及其相关危险因素，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作，传染病的医院感染控制工作，预防医院感染的职业卫生安全防护工作）；监测和分析（医院感染发生状况，医院感染及其相关危险因素）；调查和培训（医院感染暴发事件，预防和控制医院感染知识）。核查预防和控制医院感染的规章制度是否落实医疗器械、器具的消毒工作技术规范手卫生规范诊疗环境条件规范无菌操作技术规范职业卫生防护工作规范隔离技术规范抗菌药物临床应用规范医院感染诊断标准医院感染监测规范医院感染暴发报告与处置规范多重耐药菌监测与医院内感染控制管理规范了解预防和控制医院感染培训的效果医院感染专业人员配置达到人员与床位比≥0.5%全员上岗前规范化培训和考核及继续教育培训效果：医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

核实目标性监测与医院感染患病率调查数据有医院监测计划及监测的目录/清单。医院内感染监测记录与分析报告医院感染患病率调查重点环节、重点人群与高危险因素的监测（ICU、NICU、PICU、新生儿病房、下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织）

执行手卫生规范

手卫生设施手卫生知识与技能的培训手卫生规范执行情况的监督检查手卫生依从性多重耐药菌监测、预防与控制管理

多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测落实有效的控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施

。抗菌素使用存在的主要问题无或无明显指征预防性用药剂量过大疗程过长多种联合频繁换药大剂量使用广谱抗菌素局部用药过多抗菌素不合理使用的根源从经验出发（习惯改变难）头孢类药物的广泛使用缺乏对患者的教育（所有的感染都要使用抗菌素）不合实际的期望经济因素评价消毒隔离工作质量重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）。为医务人员提供合格的防护用品。满足消毒要求的消毒设