医院感染管理组织与制度要求-培训课件

医院感染管理组织与制度要求

1一、医院感染管理组织2

二级及二级以上医院管理组织要求3医院感染管理的组织体系（共2分）1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员。（0.5分）2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）。（0.5分）4医院感染管理的组织体系（共2分）3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全。（0.5分）4、科室感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（0.5分）5督查评价方法1、访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。6医院感染管理部门设置和人员配备

（共4分）1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（1分）7医院感染管理部门设置和人员配备

（共4分）2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职感控医生。（1分）

8医院感染管理部门设置和人员配备

（共4分）3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。（1分）4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。（1分）9督查评价方法1、查阅文件资料。2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员，查阅人力资源部门资料。3、查培训相关证书。10一级、乡镇卫生院、社区卫生服务中心管理组织要求11医院感染管理的组织体系（共3分）1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负责制。（0.5分）2、医院感染管理小组成员组成及职责符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（1~2次/年）。（0.5分）12医院感染管理的组织体系（共3分）3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每年不少于1次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训。（1分）。13督查评价方法1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。2、查阅资料及会议记录。3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。14村卫生室、诊所管理组织要求15医院感染管理（共3分）医院感染管理实行法人负责制，应知晓医院感染管理相关规定。且工作人员必须参加县级以上医院感染管理培训，三年至少一次，新上岗人员同年必须参加一次。16

二级及二级以上医院管理制度要求17医院感染管理的规章制度（共1分）1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。（0.5分）2、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。（0.5分）18一级、乡镇卫生院、社区卫生服务中心管理制度要求19医院感染管理的规章制度（共2分）1、依据《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准及奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等。（1分）2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，体现持续改进。（1分）20村卫生室、诊所管理制度要求21医院感染管理的规章制度（共3分）依据《医院感染管理办法》要求，结合实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医源性感染和医院感染暴发报告处置流程、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、职业暴露处理方案等。22二、目前医院感染管理组织与制度中存在的问题与薄弱环节23医院感染管理制度督查重点1、查阅医院感染管理科相关制度资料，评价是否符合医院实际，是否完善。2、现场询问相关人员获知有关的制度内容的途径，是否知晓内容，以及如何具体落实，落实中存在的问题有哪些。3、查看年度工作计划，并与年终总结对比，是否遵循计划、实施、评价、总结流程，以体现工作的持续不断改进。24主要问题1、领导不重视，院长不重视2、医院感染管理委员会或管理小组组成不合理3、形式主义，有名无实4、医院感染管理部门缺失或应付检查5、不履行职责6、中层忽视7、缺乏培训8、专职队伍力量薄弱25医院感染管理委员会主任委员不是按照《医院感染管理办法》规定的由院长或主管医疗副院长担任；医院感染管理委员会不是由《医院感染管理办法》第七条规定的医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心（室）、手术部（室）、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，容易缺失的部门如设备管理部门、后勤部门、临床检验部门、药学部门等，影响委员会履行职责，特别是涉及多部门多学科协作的问题。26医院感染管理委员会具有八项职能（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；27医院感染管理委员会具有八项职能（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。28未按照医院感染管理要求成立独立的医院感染管理部门，或设立医院感染管理部门，但非独立科室，而是附属于医务部或护理部等；有的医院虽然设立了独立的医院管理部门，但人员不足或严重不足，或附加许多其他工作，如计划生育、预防保健、健康宣教等；专职人员队伍不稳定，有的医院将医院感染管理科负责人也同其他职能部门负责人一样进行轮转换岗，刚刚业务知识熟悉又被轮走，业务知识不熟悉甚至没有医学背景的人员上岗，又需要重新学习与培训，增加了感控工作的难度。29医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，主要职责是：（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导；30（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。31医院感染管理制度中存在的常见问题1、制度不健全；2、抄袭其他单位的制度与本单位具体情况不符；3、制度与实际、实践工作不符；4、制度未根据新要求或新证据或新实践持续更新；5、工作计划与总结都是套话，没有体现工作的改进；6、计划与总结缺乏关联，计划不