医院培训课件：《CSSD的医院感染管理》

CSSD的医院感染管理

一、编写背景二、督查评价依据《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)《基层医疗机构感染管理基本要求》(国卫办医发﹝2013﹞40号)《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（中华人民共和国卫生部令第36号）《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）等8个医院感染相关技术标准（1）医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）；（2）医院空气净化管理规范（WS/T368-2012）;(3)医院消毒供应中心第1部分：管理规范（WS310.1-2009）;(4)医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭局技术操作规范（WS310.2-2009）;(5)医院消毒供应中心第3部分清洗消毒灭菌效果监测标准（WS310.3-2009）;(6)医院隔离技术规范（WS/T311-2009）;(7)医院感染监测规范（WS/T312-2009）;(8)医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）《关于印发〈医院感染暴发及报告处置规范〉的通知》(卫医政发﹝2009﹞73号)《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》（湘卫医发﹝2011﹞112号）《关于印发《医疗废物分类目录》的通知》（卫医发﹝2003﹞287号）《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015版）的通知》其它新出台院感相关标准三、督查评价标准医疗机构自评市州卫生计生部门抽查评价绪论省级卫生计生行政部门四、督查评价方法

通用版

基层版绪论CSSD督查评价督查评价要点1、按《医消毒供应中心管理规范》要求，建设和管理消毒供应中心（室），并对消毒供应中心（室）工作人员开展消毒供应与感染预防有关知识的培训。（1.0分）2、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁，不得逆行。（0.5分）3、所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心（室）统一回收处理，原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒灭菌。（0.5分）4、有针对消毒供应中心（室）特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作规范并实施到位。（0.5分）5、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求，开展重复使用医疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、检查、包装及灭菌，储藏与分发运送，配备必要的场地和设备（如自动清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、压力水枪、压力气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）。（0.5分）通用版督查评价要点6、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求，资料保存完备并符合要求。发现问题及时解决，坚持持续质量改进。有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用。（0.5分）7、建立并实施外来器械管理制度。经过医院批准使用的所有外来器械包，必须由消毒供应中心按要求重新处理，再按无菌物品发送到手术部（室）等相关部门，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求完整。（0.5分）8、认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记录并可追溯，同时进行质量持续改进。（0.5分）9、医院感染管理部门对消毒供应中心（室）感染预防与控制工作实施有效监督。（0.5分）10、现场检查清洗、消毒、灭菌监测质量。（1.0分）通用版

2.布局合理，周围无污染，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝、易于清洁消毒。工作要求符合医院感染防控要求，物流由污到洁；不得逆行。（0.5分）1.按《医院消毒供应中心管理规范》要求，建设和管理消毒供应中心，并对消毒供应中心工作人员开展有消毒供应与感染预防有关知识的培训。（1.0分）1.访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看，考查医院根据医院规模对消毒供应中心布局、人员配置、设备设施配置等是否科学、合理。500张床位以上的综合医院，消毒供应中心人员总数按工作人员数：床位数=（2.5-3）：100配置；500张床位以下的综合医院和妇幼保健院，消毒供应中心人员总数按工作人员数：床位数=3：100配置人员，并增加轮休人员；实际到岗人员要求与床位使用率一致；推荐护士占总人数的1/3以上，并身体健康保持稳定。3.查看培训制度，有关培训的相关记录与证件。5.消毒供应中心设有专职或兼职灭菌员、质量监测员，在本科护士长的指导下进行工作。督查评价方法通用版6.现场查看消毒供应中心没有临床科室下送的自制器材包，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、消毒或灭菌（如妇产科门诊、膀胱镜室、眼科等高危科室）。器材符合由污到洁的流程，能满足工作的需要。3.所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心统一回收处理，原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒灭菌。（0.5分）通用版督查评价方法4.有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作规范并实施到位；（0.5分）2.查看消毒供应中心制度、职责、工作流程，并体现质量持续改进。通用版督查评价方法5、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求，开展重复使用医疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、检查、包装及灭菌，储藏与分发运送，配备必要的场地和设备（如自动清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、压力水枪、压力气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）；（0.5分）7.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌监测记录的资料，存档规范并可实现可追溯。9.现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌的效果。通用版督查评价方法6、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求，资料保存完备并符合要求。发现问题及时解决，坚持持续质量改进。有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用；（0.5分）7.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌监测记录的资料，存档规范并可实现可追溯。8.现场查看消毒供应中心防护用品储备与使用情况。通用版督查评价方法7、建立并实施外来器械管理制度。经过医院批准使用的所有外来器械包，必须由消毒供应中心按要求重新处理，再按无菌物品发送手术室等相关部门，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求完整；（0.5分）4.查看外来器械的工作流程、交接记录是否符合要求与规范。经过医院批准使用的所有外来器械包与植入物，必须由消毒供应中心按要求规范处理，灭菌后将无菌物品发送至手术室，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求记录资料完整。使用后的外来器械必须由消毒供应中心清洗消毒后方可离开医院，并有记录。通用版督查评价方法8、认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记录并可追溯，同时进行质量持续改进。（0.5分）5.消毒供应中心设有专职或兼职灭菌员、质量监测员，在本科护士长的指导下进行工作。7.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌监测记录的资料，存档规范并可实现可追溯。9.现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌的效果。通用版督查评价方法9、医院感染管理部门对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效监督。（0.5分）10.查看医院感染管理部门对消毒供应中心工作的检查与督导工作的记录。通用版督查评价方法10、现场检查清洗、消毒、灭菌监测质量。（1.0分）6.现场查看消毒供应中心没有临床科室下送的自制器材包，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、消毒或灭菌（如妇产科门诊、膀胱镜室、眼科等高危科室）。器材符合由污到洁的流程，能满足工作的需要。7.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌监测记录的资料，存档规范并可实现可追溯。9.现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌的效果。通用版督查评价方法医院管理①制度、职责、流程与实际不相符

②③

④绪论监测不到位外来器械的工作流程不规范清洗、消毒、灭菌工作流程不规范通用版CSSD的医院感染管理常见问题

精密器械的处理清洗质量的监测外来器械的管理小型灭菌器的使用灭菌员、质量监测员缺系统培训目前CSSD的医院感染管理的薄弱点通用版

消毒供应中心的医院感染管理案例点评分析案列：湖南省消毒供应质控中心于2013年11月在全省消毒供应督导与调研工作时发现有

一家市级医院灭菌员操作灭菌器参数设置欠合理，灭菌的压力达不到标准规范要求的值，存在一定的风险。

点评：1.灭菌员2.护士长与质检员3.理论与实际脱节4.重点环节与细节通用版基层版1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁。（1分）2、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位。（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备（清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）。（1分）4、有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用。（1分）督查评价要点基层版5、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有可重复使用诊疗器械自备包，或者按《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》以及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求执行。（1分）6、进行器械清洗、消毒、灭菌流程环节管理，有相应的质量检查记录。有外来器械的管理和准入制度，交接、处理及保存等记录完整。（1分）7、没有设置消毒供应室的基层医疗机构，正式委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（1分）督查评价要点1.布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁，不交叉，不逆流；（0.5分）医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、灭菌员和其他工作人员，灭菌员需经过专科培训并取得特种设备作业人员证。（0.5分）1.访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看，考查医院根据医院规模对消毒供应中心布局、人员配置、设备设施配置等是否科学、合理。3.查看培训制度，有关培训的相关记录与证件。基层版督查评价方法2.有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位；（0.5分）有医护人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用。（0.5分）2.查看消毒供应中心制度、职责、工作流程，并体现质量持续改进。5.现场查看消毒供应中心防护用品储备与使用情况。基层版督查评价方法3.有物品回收、清洗、消毒、组装、灭菌、储存、发放等必要的房间和设备（清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速生物阅读器等）；（1分）1.访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看，考查医院根据医院规模对消毒供应中心布局、人员配置、设备设施配置等是否科学、合理。4.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌记录的资料，存档规范并可实现可追溯。基层版督查评价方法4.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌记录的资料，存档规范并可实现可追溯。4.应采取集中管理的模式，对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的有关规定进行处理，也可集中由消毒供应中心统一清洗、消毒。外来器械集中由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌；（1分）所有诊疗器械有消毒供应室统一进行处理，科室不得有重复使用诊疗器械自备包，消毒供应室必须遵循《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。（0.5分）3.现场查看消毒供应中心没有临床科室所送重复使用的诊疗的自制包，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、消毒或灭菌。6.现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒灭菌的效果。基层版督查评价方法5.建立并实施外来器械的管理制度。经过医院批准使用的所有外来器械包与植入物，必须由消毒供应中心按要求规范处理，灭菌后将无菌物品发送至手术室，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放记录，并按要求记录资料完整。使用后必须由消毒供应中心清洗消毒后方可带离医院。（0.5分）4.查看外来器械的工作流程、交接记录是否符合要求与规范。经过医院批准使用的所有外来器械包与植入物，必须由消毒供应中心按要求规范处理，灭菌后将无菌物品发送至手术室，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求记录资料完整。使用后的外来器械必须由消毒供应中心清洗消毒后方可离开医院，并有记录。基层版督查评价方法6.认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记录并可追溯，同时进行质量持续改进；（0.5分）3.现场查看消毒供应中心没有临床科室所送重复使用的诊疗的自制包，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、消毒或灭菌。4.查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌记录的资料，存档规范并可实现可追溯。6.现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒灭菌的效果。基层