医院培训课件：《导管相关血流感染管理要求》

2013职业防护新上岗人员

导管相关血流感染管理要求目录一、督查评价要点和分值二、督查评价方法三、管理中存在的常见问题四、督查重点五、目前医院感染管理的薄弱点六、案例分析一、督查评价要点和分值（8点共4分）1、开展导管相关血流感染目标性监控与培训。

（0.5分）一、督查评价要点和分值（8点共4分）2、严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。

（0.5分）

圆帽、口鼻罩、无菌衣、无菌手套和大铺巾。最大无菌屏障预防一、督查评价要点和分值（8点共4分）3、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉。

（0.5分）CRBSI危险因素股静脉插管是一个独立危险因素导管种类留置时间置管部位患者情况无菌操作置管维护导管接头污染定植病原菌特性一、督查评价要点和分值（8点共4分）4、推荐采用2%葡萄糖酸氯己定消毒剂或≥0.5%氯己定醇消毒剂消毒穿刺部位皮肤。

（0.5分）5、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（0.5分）更换置管部位敷料

无菌纱布为1-2天，

无菌透明敷料为3-7天，

如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。不要在置管部位局部使用抗生素软膏或乳剂（除了使用透析管），因为可能潜在促进真菌感染和细菌耐药。更换置管部位敷料一、督查评价要点和分值（8点共4分）6、按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料。

（0.5分）更换敷料3遍酒精，3遍碘伏进行消毒。如碘过敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒

从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止将导管拉出从里到外环形消毒各三次；勿用纱布吸干消毒液或吹干一、督查评价要点和分值（8点共4分）7、怀疑患者发生导管相关感染，或患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应进行导管尖端的微生物培养；怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断。

（0.5分）

一、督查评价要点和分值（8点共4分）8、每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管。

（0.5分）二、督查评价方法1、查阅资料。

培训记录、监测数据2、提问并抽查病历记录及其他相关资料。提问：导管相关血流感染诊断标准导管相关血流感染的预防和控制措施

查看：防控措施的具体实施情况

三、医院感染管理中存在的常见问题1、导管相关血流感染预防控制制度不全，措施落实或监督管理不到位。2、医院感染管理科未开展导管相关血流感染的监测。3、未开展导管相关血流感染预防控制教育和培训，包括进行血管导管置管适应证、置管和维护操作流程、感染预防相关的教育和培训。4、未定期评估血管置管和维护人员对指南的知晓程度和依从性。三、医院感染管理中存在的常见问题5、对血管导管相关血流感染的诊断定义不清楚。6、血管置管指征把握不严，置管和维护未严格执行无菌操作技术。7、置管和维护时手卫生依从性不高。8、中央导管置管或经导丝更换导管时，未遵守最大无菌屏障预防。CRBSI诊断标准2010年卫计委预防与控制技术指南四、督查重点1、查看是否制定预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2、查看对医务人员进行导管置管和维护操作流程、感染预防相关的教育和培训。3、抽查ICU，现场查看对导管相关血流感染预防控制措施落实情况，了解医务人员如何评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。4、检查医院感染管理科对导管相关血流感染预防控制督查情况，开展导管相关血流感染的目标性监测记录，根据监测反馈结果持续改进情况。五、目前医院感染管理的薄弱点1、置管部位皮肤消毒剂的选择，推荐首选是氯己定醇消毒剂，但在临床推广应用时存在一定的阻力，未能广泛得到应用。2、每次打开血管导管连接端口注射药物前，用75%乙醇或含碘消毒剂消毒连接端口执行力不强。3、中央导管置管或经导丝更换导管时，最大无菌屏障预防依从性低。五、目前医院感染管理的薄弱点4、预防控制指南中评估每日对保留导管的必要性执行力低。5、导管相关血流感染的前瞻性主动监测难以在全院每个临床科室落实，绝大部分医疗机构只对ICU或是新生儿科等重点部门进行了目标性监测。六、感染管理案例点评分析美国NHSN监测数据科室年份医院数量CVC使用率(%)CRBSIs（‰）ICU2001年260533.64（4.3万）ICU2009年1600501.65（1.8万）血液透析患者2008年261.05（3.7万）住院患者2009年131.14（2.3万）美国医疗保健安全网（NationalHealthcareSafetyNetwork，NHSNCDC.VitalSigns:CentralLine--AssociatedBloodStreamInfections---UnitedStates,2001,2008,and2009.MMWR2011;60;243-248.预防CLABSI要重视医护人员的相关知识教育，通过知识教育改变医疗行为，进而降低CLABSI的发生率。如何降低CLABSI？有效的干预措施可以使CLABSI明显减少小结CLABSI预防与控制措施严格插管操作皮肤消毒核心导管接头消毒不必要的中心静脉置管手卫生置管部位选择置管和维护的教育和培训手卫生触摸导管置入部位前后1置管前后2换管前后3更换敷料前后4手卫生更换导管上的敷料时可以戴无菌手套也可以戴清洁手套（ⅠC）动脉置管、CVCs置管、MC置管时，应戴无菌手套（ⅠA）如果再不接触消毒之后的皮肤，置入周围静脉导管时，可戴清洁手套(ⅠC)

消毒药械与一次性用品的审核管理要求

《医院感染管理办法》2006年9月《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》2010年《医疗机构消毒技术规范》2012年《国家卫生计生委关于取消下放部分消毒产品和涉水产品行政审批项目的公告》（2013年第1号)《消毒产品卫生安全评价规定》2014年

管理职责第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责：（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核《医院感染管理办法》2006年9月相关概念消毒产品包括消毒剂、消毒器械（含生物指示剂、化学指示剂和灭菌物品包装物）、卫生用品。

--《医疗机构消毒技术规范》2012年消毒药械

包括消毒剂、消毒器械（含生物指示剂、化学指示剂和灭菌物品包装物）

--《消毒产品分类目录》2002年6月

相关概念卫生用品为达到人体生理卫生或卫生保健目的，直接或间接与人体接触的日常生活用品。

--《医疗机构消毒技术规范》2012年主要包括：妇女经期卫生用品（卫生巾、卫生护垫、卫生栓）尿布等排泄物卫生用品（尿裤、尿布纸）皮肤、黏膜卫生用品（湿纸巾、卫生湿纸巾、抗/抑菌洗剂）隐形眼镜护理用品（隐形眼镜护理液、隐形眼镜保存液、隐形眼镜清洁剂）.......新消毒产品指利用新材料、新工艺技术和新杀菌原理生产的消毒剂和消毒器械，其安全性、有效性应优于现有产品。

--《国家卫生计生委关于取消下放部分消毒产品和涉水产品行政审批项目的公告》（2013年第1号)医疗器械注册证指医疗机械产品的合法身份证。是指依照法定程序，对拟上市销售、使用的医疗器械的安全性、有效性进行系统评价，以决定是否同意其销售、使用的过程。一、督查评价要点与分值

（通用版2点1分）1、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对《消毒产品分类目录》中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容。（0.5分）2、医院正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证照齐备，符合管理要求。

（0.5分）一、督查评价要点与分值

（基层版3点3分）1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。

（1分）一、督查评价要点与分值

（基层版3点3分）2、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

（1分）一、督查评价要点与分值

（基层版3点3分）3、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对《消毒产品分类目录》中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容。

（1分）二、督查评价方法1、查阅医院正式文件和资料。2、抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。三、医院感染管理中存在的常见问题1、证件审核常见问题：（1）证件不全，如消毒产品未提供卫生安全评价报告。（2）证件有效期过期。（3）产品不在证件所批的生产/经营许可范围内。（4）所有有效证件的复印件未加盖原证持有者的印章。（5）证件的法人、厂址等信息不一致。（6）一次性使用无菌医疗用品注册证的审批机构与产品类别不相符。三、医院感染管理中存在的常见问题2、医院感染管理常见问题：（1）规章制度未建立。对消毒产品和一次性使用无菌医疗用品的相关证明的审核，医院管理部门未建立规章制度、未明确管理职责。（2）证件不会审。审证人员对相关文件法律法规、技术规范和标准不知晓。（3）资料不归档。未对消毒器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存；产品未建立出入库登记账册。三、医院感染管理中存在的常见问题（4）现场不督查。证件与产品不符，证件保管不规范、不建档，有无证产品，外包装标识不全，进口产品无中文标识，外包装材料不合格，一次性无菌医疗用品使用后处置不当。（5）不良事件未监测与上报。对所使用的产品未开展不良事件监测；发现不合格产品或是使用中发生不良事件或是可疑不良事件未及时上报医疗机构主管部门。四、督查重点1、现场抽查消毒产品和一次性使用无菌医疗用品的证件是否齐全和有效。消毒产品所查证件包括消毒产品生产企业卫生许可证、营业执照、税务登记证、组织机构代码证，第一类、第二类消毒产品卫生安全评价报告，新消毒产品卫生许可批件（已获得卫生许可批件的消毒剂和消毒器械，批件在有效期内可继续使用，有效期满转换为卫生安全评价报告）。消毒器械所查证件还应包括《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》。新出台的《注册资本登记制度改革方案》提出，自2014年3月1日起取消企业年检改为“年报”公示制度。2014年1月1日起全国代码证取消年检，取消年检后到期换证即可。省、自治区、直辖市简称（消毒剂类、消毒器械类、卫生用品）四、督查重点1、现场抽查消毒产品和一次性使用无菌医疗用品的证件是否齐全和有效。核查卫生安全评价报告中评价项目是否齐全或评价报告结果显示产品是否符合要求上市销售、使用。一次性使用无菌医疗用品所查证件包括《医疗器械生产企业许可证》（进口产品无）、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等。《消毒产品卫生安全评价规定》2014年

第十四条产品责任单位的卫生安全评价应当形成完整的《消毒产品卫生安全评价报告》，评价报告包括基本情况和评价资料两部分。卫生安全评价报告在全国范围内有效。第一类消毒产品卫生安全评价报告有效期为四年，第二类消毒产品卫生安全评价报告长期有效。

第一类消毒产品卫生安全评价报告有效期满前，生产企业应当重新进行卫生安全评价。一次性使用无菌医疗用品FDA颁发的医疗器械生产企业许可证(有效期5年，进口产品除外)；FDA颁发的医疗器械经营企业许可证(有效期5年，具体名录可在SFDA查询)；FDA颁发的拟购产品的医疗器械产品注册证及附件（有效期5年，有效期届满需要需要延续注册的，应在有效期满6个月前向原注册部门提出延续注册的申请）

进口的医疗器械应当有中文说明书、中文标签。说明书、标签应当符合本条例规定以及相关强制性标准的要求，并在说明书中载明