急性感染诊断与处理原则

急性感染诊断与处理原则演讲人：医学生文献学习基本临床特点01一、概述发热与感染关系​发热是感染的基本特征。​体温高于38℃，提示存在严重感染的可能性。​相较于基础体温，体温下降也可能意味着严重感染。​急性感染临床特点​因病因、发生部位、患病季节、易患人群不同，临床特点存在差异。​急性感染分类​可根据病原体不同进行分类。二、急性细菌性感染总体概述细菌是急性感染最常见致病微生物，急性细菌性感染占各类急性感染半数以上，是临床急诊最常见感染类型可由革兰氏阳性或阴性菌引起，也可是多种细菌混合感染二、急性细菌性感染临床特点发热：最常见症状，除小局灶性感染外，多数感染伴发热，热型、程度与感染部位、范围及细菌毒力相关典型体征浅表感染：可见化脓性病灶，伴红、肿、热、触痛深部感染：病变对应体表有局限或放射性压痛，伴器官功能障碍表现二、急性细菌性感染临床特点白细胞计数：白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高或核左移尿、便、脑脊液等常规检测白细胞计数增高也有诊断意义细菌检测：痰、尿、血等标本细菌涂片或培养阳性是确诊关键证据二、急性细菌性感染临床特点感染生化标志物C反应蛋白（CRP）：急性感染时，炎性因子诱导肝细胞合成正常<5mg/L，细菌感染6-8小时升高，24-48小时达高峰，与感染程度正相关，病毒感染通常较低，可评估抗生素疗效降钙素原（PCT）：血清降钙素前肽，正常<0.05ng/ml，与感染程度正相关，局部感染一般不升高，肿瘤等少数情况也可升高，不能单独确诊二、急性细菌性感染临床特点感染生化标志物白细胞介素-6（IL-6）：由IL-1与TNF-α诱导产生，细菌感染时明显升高，与感染严重程度正相关，对脓毒症判定有重要意义血清淀粉样蛋白A（SAA）：急性时相反应蛋白，多种病毒、细菌等感染及创伤等情况均升高与CRP联合鉴别感染类型，SAA和CRP同时升高提示细菌感染，SAA升高CRP不升高提示病毒感染，可反映感染和炎症控制情况三、急性病毒性感染总体特征四季均可发病，冬春季节发病率较高多种传染性疾病与病毒感染相关部分病毒感染引发的肺炎传染性强、病死率高。三、急性病毒性感染临床特点发热：早期多以高热或超高热（体温高于38℃）首发，常持续高热，伴畏寒、头痛、乏力、肌肉关节酸痛，之后出现其他症状。白细胞变化：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞或单核细胞百分比升高。病毒检测采用核酸杂交、PCR技术检测病毒核酸利用免疫荧光标记、化学发光技术检测病毒抗原，核酸检测是早期诊断可靠方法。三、急性病毒性感染临床特点感染生化标志物：PCT不增高或轻度增高（一般不超1-2ng/ml），鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性高于传统标志物（如CRP、白细胞、血沉等）。血清学检查：特异性IgM抗体有助于早期诊断急性期与恢复期双份血清抗体滴度增高4倍及以上可确诊。四、支原体感染总体概述支原体是介于细菌和病毒之间的原核微生物临床上最常见疾病为支原体肺炎与其他微生物所致肺炎鉴别存在难度。四、支原体感染临床特点发热：体温多在38-39℃，很少超过39℃。临床表现：起病较缓，初期类似上呼吸道感染，以阵发性、刺激性干咳为主要特点，个别病人有少量黏痰或因剧烈咳嗽出现血痰。血常规：外周白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，细胞分类大多正常，个别病人淋巴细胞轻度升高。四、支原体感染临床特点病原学检查：血清支原体抗体IgM为感染后最早出现的特异性抗体，发病1-2天可呈阳性，是目前诊断支原体感染的首选方法

。胸部X线检查：缺乏特异性，病灶多呈小叶性、多发性分布，也可呈单叶、肺段分布。五、真菌感染分类与发病特点分类：按侵犯人体部位分为浅表、皮肤、皮下和系统性四种，多为浅表组织感染，易辨认诊断发病趋势：全身性侵袭性真菌感染不多见，但随疾病谱改变，社区内此类感染增加，常见于医院获得性肺炎患者、免疫力低下者、营养不良者，以及长期用广谱抗生素、化疗药物、免疫抑制剂的人群诊断方法G试验和GM试验有助于判断侵袭性真菌感染六、其他微生物感染寄生虫感染临床特点：多轻微或无症状，严重时可致腹痛、贫血、营养不良等。衣原体感染常见病症：尿道炎、结膜炎、肺炎等。感染特征：约半数感染者无症状，起病缓慢，潜伏期为5-14天。六、其他微生物感染螺旋体感染（以钩端螺旋体病为例）临床表现：发热、头痛、肌痛，疾病进展可出现脑膜炎等，严重时可导致肺出血或黄疸。立克次体感染临床特点：有发热、头痛、皮疹等症状。确诊方式：依赖特殊的培养和血液检测。诊断与鉴别诊断02一、诊断思维方法急性感染分类常用分类法：按致病微生物分类是临床最常用方式。急诊便捷分类：分为社区获得性感染和医院获得性感染。医院获得性感染：原无感染病人住院＞48小时后获得的感染，包括住院期间感染及出院＜72小时内由住院获得病原体引发的感染。医院感染细分：内源性感染（自身感染）：病人遭受自身固有或定植病原体侵袭。外源性感染（交叉感染）：病人遭受非自身固有病原体侵袭。一、诊断思维方法病史询问急性感染因病原体、感染部位、病人个体差异（年龄、性别、身体素质、基础病、用药史），临床表现差异大。按系统顺序询问病史，利于急诊诊断与鉴别，减少漏诊。一、诊断思维方法症状与体征系统部位感染浅表感染：红、肿、热、痛及功能障碍，严重时挤压有脓液，诊断较易。一、诊断思维方法症状与体征系统部位感染深部及器官感染：神经系统：发热、头痛、头晕、恶心、呕吐，严重抽搐或昏迷，查体可见颈强直及病理反射。上呼吸道：缺乏特异性，区分中耳、咽喉等部位，常见头痛、咳嗽、流涕，部分鼻塞、咽部充血或扁桃体肿大伴脓点。下呼吸道：咳嗽、咳痰，区分支气管炎与肺炎，严重气短、喘息或呼吸困难，查体呼吸急促、发绀，肺部可闻干湿啰音。一、诊断思维方法症状与体征系统部位感染深部及器官感染：消化系统：胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴食欲减退等，查体上腹或左下腹轻压痛等。其他器官：症状类似，可有黄疸、放射性疼痛，查体感染器官对应腹部压痛，若伴反跳痛等提示炎症波及腹膜。泌尿系统：尿急、尿频、尿痛，部分伴腰痛、血尿或脓尿，部分病人下腹正中压痛或肾区叩击痛。一、诊断思维方法全身性感染脓毒症：全身性感染典型，血培养出微生物称菌血症或病毒血症。临床表现：寒战、高热、呼吸急促、心率加快，严重者休克、多器官功能障碍或衰竭。二、诊断诊断标准同时具备以下条件可确立临床诊断：突然发热或低体温；白细胞计数增高或降低；能确定感染病灶部位，并伴有相关症状与体征。二、诊断特殊情况处理当病人仅以某些临床症状首发时，需结合查体和辅助检查进一步明确诊断。诊断难点明确病原学是急性感染诊断最困难的环节。诊断时需注意：虽多数急性感染由细菌引起，但要警惕非细菌性感染；注意排查传染性疾病。三、

鉴别诊断总体原则：诊断急性感染时，需与非感染性发热、白细胞计数异常疾病鉴别。三、

鉴别诊断血液病与恶性肿瘤疾病举例：白血病、噬血细胞淋巴组织细胞增生症、恶性淋巴瘤等。表现：发热、贫血、乏力、出血，白细胞计数异常，肝脾或淋巴结肿大。鉴别要点：无感染病灶，病原学与血清学检查阴性，抗生素治疗无效，可通过骨髓涂片检查鉴别。超敏反应性疾病疾病举例：药物热、血型不合的输血等。表现：用药或输血后高热、寒战、皮疹、呼吸困难、血红蛋白尿等。鉴别要点：无感染证据。三、

鉴别诊断结缔组织病疾病举例：系统性红斑狼疮、皮肌炎等。表现：长期不规则发热，伴皮肤、关节、内脏损害，病情反复，血沉加快、免疫球蛋白增高、抗核抗体阳性

。鉴别要点：白细胞计数一般不高，抗生素治疗无效。其他疾病疾病举例：甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或出血等。鉴别要点：依据相关病史和临床特点进行鉴别，如甲状腺危象有甲状腺相关症状，中暑有高温暴露史等。急诊处理03一、一般处理休息与补液：所有急性感染均需保证充足休息，及时补充液体。降温或退热高热时采用物理降温或药物退热，可使用一般退热药、非甾体抗炎药对症治疗。无感染性休克时，谨慎使用或禁用糖皮质激素类药物。二、抗生素的选择抗生素的选择急性细菌感染初期可经验性选择抗生素，必要时进行微生物培养和药敏试验，依结果调整用药。局部脓肿类感染优先开放引流，必要时联合全身性抗生素治疗。严重全身性细菌性感染（如脑膜炎、脓毒症、感染性休克等）

需尽快收入住院，不宜在急诊留观。三、抗病毒感染药物的选择抗病毒感染药物的选择缺乏有效广谱抗病毒药物，现有药物仅对特定病毒有效。病毒感染以缓解症状、对症处理