血液净化-抗凝治疗方案

血液净化——抗凝治疗方案引言评估凝血状态抗凝剂使用禁忌抗凝剂选择及剂量调整抗凝治疗监测抗凝治疗并发症与处理目录01引言血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态。抗凝治疗保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应；提高血液净化的生物相容性；保障血液净化的有效性和安全性。目的引言02评估凝血状态123血友病、先天性凝血因子缺乏症和后天性凝血障碍等疾病，可能导致出血性疾病的发生。血友病等遗传性出血性疾病长期使用华法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血药物，或存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。华法林等抗凝血药物严重创伤或外科手术后24小时内，需要密切关注患者的出血情况，及时采取措施进行止血。严重创伤或外科手术后出血性疾病风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病，是发生血栓栓塞性疾病的高风险因素。基础疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病，也是高风险因素。血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足，低血压，以及长期卧床和先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。有效循环血容量不足合并严重的创伤、外科手术、急性感染等，也是导致血栓栓塞性疾病发生的重要因素。合并严重的创伤血栓栓塞性疾病风险外源性凝血系统状态血液高凝状态血小板活性状态抗血小板药物治疗凝血共同途径状态内源性凝血系统状态通过选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR），可以了解外源性凝血系统的状态。通过选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT），可以了解内源性凝血系统的状态。如果患者的外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。当患者的外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项指标均缩短时，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。通过检测全血血小板计数和出血时间（BT），可以初步评估血小板功能状态，以及是否存在止血功能异常和出血倾向。对于存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。凝血指标检测与评估03抗凝剂使用禁忌肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史明显出血抗凝血酶Ⅲ活性患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史，应避免使用肝素或低分子肝素。患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)，应避免使用肝素或低分子肝素。合并明显出血性疾病，不宜使用有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜使用，应补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆。抗凝血酶Ⅲ＞50%后在使用肝素诱发血小板减少症严重肝功能障碍者，应避免使用枸橼酸钠。严重肝功能障碍低氧血症代谢性碱中毒低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足者，应避免使用枸橼酸钠。代谢性碱中毒、高钠血症者，应避免使用枸橼酸钠。030201枸橼酸钠肝功能异常：肝功能异常者，应避免使用阿加曲班。阿加曲班存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物，因为这可能会导致出血风险增加。抗血小板障碍对于血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，应加强抗血小板治疗，以维持凝血功能。抗血小板治疗抗血小板药物04抗凝剂选择及剂量调整普通肝素对于无出血性疾病和风险的患者，无脂代谢和骨代谢异常，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值和D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。低分子肝素对于无活动性出血性疾病的患者，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常，但脂代谢和骨代谢异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。阿加曲班对于存在明显活动性出血性疾病或出血倾向的患者，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。抗凝剂合理选择基础疾病抗凝对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。长期卧床患者对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生风险的患者，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。肝素过敏史对于合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。抗凝剂合理选择HD/HF/HDF首剂量0.3～0.5mg/kg追加剂量5～10mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）。首剂量0.5～1.0mg/kg追加剂量10～20mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）。前稀释的患者首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。后稀释的患者首剂量20～30mg追加剂量8～15mg/h静脉注射或持续性静脉输注（常用）。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。血液灌流、血浆吸附或血浆置换持续性肾脏替代治疗（CRRT）剂量调整持续性肾脏替代治疗（CRRT）抗凝剂选择及剂量调整-普通肝素

抗凝剂选择及剂量调整-低分子肝素低分子肝素用量低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射，对于血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量。监测活性CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。调整剂量有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量，以确保最佳的抗凝效果。枸橼酸钠枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，其浓度为4%～46.7%，调整钙离子浓度控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L，直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。考虑血流量和钙离子浓度临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。持续注入以4%枸橼酸钠为例。4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L，在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h抗凝剂选择及剂量调整-枸橼酸钠血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者一般首剂量为250μg/kg追加剂量为2μg/(kg·min)或2μg/(kg·min)或持续滤器前输注CRRT患者需持续滤器前输注，血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。需依据患者血浆部分活化凝血酶原时间调整剂量。抗凝剂选择及剂量调整-阿加曲班阿加曲班追加剂量阿加曲班首剂量肝素盐水预冲血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，在血液净化实施前给予4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗。生理盐水冲洗血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器，以维持管道和设备的正常运行。抗凝剂选择及剂量调整-无抗凝剂05抗凝治疗监测血液净化前凝血状态的监测是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择。净化前评估血液净化结束后凝血状态的监测是为了了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。净化后评估血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测，从血液净化管路动脉端采集的样本反映患者全身凝血状态。标本采集血液净化前和结束后凝血状态的监测监测凝血状态01血液净化过程中凝血状态的监测是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响程度。标本采集02从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。需同时采集血样03血液净化过程中凝血状态的监测需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。血液净化过程中凝血状态的监测肝素监测指标推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测，也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测，建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT）。可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测，从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT应与治疗前无明显变化低分子肝素监测指标枸橼酸钠监测指标阿加曲班监测指标不同抗凝剂的检测指标定期评估每次血液净化过程的凝血状态差别不大，一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态。全面凝血状态监测对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测评估凝血状态定期（1～3个月）评估患者的凝血状态，根据结果调整抗凝剂的种类和剂量，以维持血液的稳定流动状态。监测时机06抗凝治疗并发症与处理透析器和管路凝血透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病抗凝不足引起的并发症常见原因（1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。（2）透析过程中抗凝剂剂量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。预防及处理强化滤器和管路监测对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗，以预防血栓栓塞性疾病的发生。血浆抗凝血酶Ⅲ活性检测有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，以明确是否适用肝素或低分子肝素。凝血状态评估应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。滤器凝血后处理发生滤器凝血后应及时更换滤器出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。01出血原因抗凝剂剂量使用过大合并出血性疾病时，可能导致出血。预防与处理出血（1）血液净化实施前应评估患者的出血风险（2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上，确立个体化抗凝治疗方案。（3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。（4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。（5）肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症（HIT）是因机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致。应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT。抗凝剂本身的药物不良反应HIT诊断应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT处理措施：停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。治疗停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；注意：发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。高脂血症、骨质脱钙高脂血症长期使用肝素或低分子肝素可能导致高脂血症，与肝素相比，低分子肝素发生几率较小。预防与处理在保障充分抗凝的