广州军区总院-ICU镇痛治疗-6.22

危重病人镇痛管理与实施广州军区广州总医院重症医学科苏磊概要

ICU镇痛的必要性镇痛的对象与评估常用镇痛药物及给药途径

IPAD指南与方案的选择一、ICU镇痛的必要性疼痛的定义国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）将疼痛定义为：

“由真正存在或潜在的身体组织损伤所引起的不舒服的知觉和心理感觉”世界卫生组织(WHO)将疼痛划分成以下5种程度：0度：不痛;Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛;Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药;Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛;Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。ICU的疼痛—原因

自身的疾病：

术后，癌症，痛风，烧伤有创检查和操作：

气管导管、深静脉置管、动脉穿刺、各种引流管道

隐匿性疼痛：隐匿性抑郁症其中一种突出表现ICU的疼痛—发生率——CritCareMed2002;30:746–752

对美国东部4个ICU中心的150名，曾经经历过机械通气超过48小时的成人患者，转出ICU后进行问卷调查；调查中设计了约32个问题，包括了心理问题（如害怕、焦虑），以及生理问题（如疼痛、呼吸困难等），对仍记得有疼痛的患者，由轻至重分别为0~10分进行打分结果：150名患者在ICU住院期间，27名不能描述的疼痛情况或者未感觉疼痛，82%（n=123）的患者记得经历气管插管的疼痛与不适，有77%（n=115）的患者记得中度到重度疼痛的经历。结论：对于ICU的患者，尤其是进行机械通气时，适当的镇痛治疗非常重要，应该采取更好的对症治疗措施来缓解病人的应激，提高病人的疗效——CritCareMed2002;30:746–752ICU的疼痛—发生率ICU的疼痛--不良反应——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–272007年一项研究对169家医院（其中161家在美国，5家不在美国）

ICU中755名患者所发生的疼痛进行调查研究。分别对吸痰、翻身、伤口引流管拔除、深静脉拔除、深静脉置管、伤口换药等可能造成疼痛的因素进行分析，并分析疼痛所造成的不良反应。结果1：循环中儿茶酚胺的增加：动脉血管收缩，组织灌注减少，局部缺氧分解代谢增加：高血糖、脂肪、肌肉分解，感染风险增加抑制自然杀伤细胞的激活，影响免疫引起慢性衰弱及持续性神经痛——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–27ICU的疼痛--不良反应结果2：外科、年轻人及非白种人对疼痛更加敏感结论：对于ICU患者，应该充分做好镇痛治疗，尤其是在可能经历如吸痰等引起疼痛的操作过程中——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–27ICU的疼痛--不良反应心理不良事件休息睡眠不足应激反应加重生理不良事件身体不适：82.1%口渴：80.3%疼痛：75.2%影响饮食：73.9%影响睡眠：57.3%疲劳感：57.3%出汗：44.9%ICU的疼痛--不良反应ICU需要镇痛镇静1减轻/消除不适与对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆在无痛的基础上，延缓应激，驱除焦虑，产生催眠和遗忘ICU治疗的重要组成镇静镇痛抗焦虑遗忘呼吸、循环生命支持抗感染、营养——JCritCare.2014Apr18.pii:S0883-9441(14)00142-7

二、镇痛的评估疼痛评估主观评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)客观评估面部表情评分法（FPS）脑电双频指数观测法其他评估方法主观评分法语言疼痛评分法（VRS）

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度,由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度数字疼痛评分法（NRS）012345678910不痛

痛，但可忍受

疼痛难忍

视觉模拟评分法（VAS）由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记；是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛

疼痛难忍主观评分法

术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)

该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受主观评估法

面部表情评分法（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍客观评估法对于某些ICU的患者，不能与医生交流的时候，可以通过观察病人的面部表情，判断其疼痛程度客观评估法

脑电双频指数观测法020406080100020406080Propofol7µg/ml

5µg/mlABCCA:喉镜置入B:插管C:切皮阿芬太尼

50ng/ml时间(分)BIS™Value——Billard,Anesthesiology,87(3A)A313,1997不适当镇痛

脑电双频指数观测法客观评估法020406080100020406080100120140阿芬太尼150ng/mlA:喉镜置入B:插管C:切皮ABCPropofol7ug/ml5µg/ml

BIS™ValueTimeElapsed(minutes)——Billard,Anesthesiology,87(3A)A313,1997适当镇痛

脑电双频指数观测法客观评估法家庭成员代述家庭成员或其他替代人员曾被评估其对不能交流的ICU危重病人疼痛状况判定的能力。代诉的敏感性和特异性分别为79.7％和67.6％，除非特殊情况，一般不建议采取此法进行疼痛评估诊断性疼痛治疗对于那些无法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者，诊断性镇痛治疗不但能对患者的疼痛程度进行评估，还可在一定程度上作为镇痛治疗的基础---ErstadBL，PuntilloK，GilbertHC，etal.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest，2009，135（4）：1075-1086.其他评估方法法国多中心的研究，多种疼痛的监测手段进行比较。如：

NRS,VDS,VAS等入组标准：大于18岁，可在日间示意疼痛程度。排除标准：ICU失语，术后无任何并发症或器官功能障碍者，四肢瘫痪，严重颅脑外伤，严重痴呆疼痛评估——Pain2010;151:711–721结论：病人对疼痛的主观感受是评估疼痛的“金标准”不能表述疼痛者，给与使用可行、简易的工具评估疼痛每日、重复监测疼痛目前尚无客观监测工具，但有床边使用的简易监测量表用于评估病人的疼痛疼痛评估——Pain2010;151:711–721国内推荐意见应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级)病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人(B级)疼痛评估—ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）中华医学会重症医学分会三、常用镇痛药物及给药途径常用镇痛药物的分类阿片类按化学结构分：吗啡类（吗啡、可待因）；异喹啉类（罂粟碱）按来源分：天然阿片类（可待因）；半合成衍生物（双氢可待因）合成阿片类（哌替啶、芬太尼、左啡诺、喷他佐辛、美沙酮）按受体类型分：μ受体激动剂（舒芬太尼）；κ受体激动剂（U50488H）；δ受体激动剂（DADLE）非阿片类非甾体类抗炎药：如：布洛芬、美洛昔康……辅助镇痛剂：如：阿米替林、曲唑酮、曲马多、氯胺酮……药物选择药物相同镇痛剂量IV半衰期代谢途径活性代谢产物特殊副作用间断用药持续用药（常用）吗啡10mg3~7小时糖化代谢有镇静延长组胺释放0.01~0.05mg/kgIV每1~2小时1次0.07~0.1mg/(kg.h)IV或3~5mg/h静脉滴注芬太尼200μg1.5~6小时氧化无代谢产物，无蓄积大剂量时肌肉强直0.35~1.5μg/(kg.h)IV每0.5~1小时1次0.7~1μg/(kg.h)瑞芬太尼3~10分钟血浆酯化酶无4~9μg/(kg.h)哌替啶75~100mg3~4小时脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋避免MAOIs和SSRIs不推荐不推荐对乙酰氨基酸2小时结合出血，消化道和肾副作用325~600mgPO每4~6小时1次，避免>4g/d注：MAOI=单胺氧化酶抑制剂，SSRI=选择性血管紧张素摄取抑制剂实施方法口服或直肠给药——较少用于ICU及麻醉间断肌肉注射皮下连续输注静脉连续输注患者自控镇痛（Patient-ControlledAnalgesia,PCA）硬膜外镇痛靶控输注（Target-ControlledInfusion,TCA）间断肌肉注射阿片类药物用于术后镇痛的传统方法缺点：需反复给药，患者有退缩心理，药物需要起效时间，镇痛不尽人意，并受药代动力学影响实施方法皮下连续输注优点：血药浓度稳定，可避免单次给药浓度过高产生不良反应缺点：不是急性镇痛的推荐模式静脉连续输注相比肌肉注射用药量少，对血流动力学影响相对较少，一些短效药物更符合药效学和药代动力学的特点，是阿片类镇痛药物ICU常用的方法，但持续用药需配合每日唤醒（教科书推荐）实施方法患者自控镇痛（PCA）经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术。优点：患者自己根据疼痛的情况给药；最大程度消除患者间用药量的个体差异；在危重患者中，PCA也可由护士控制缺点：常规使用不会使镇痛效果提高，反而会增加药物使用剂量，并发症多实施方法患者自控镇痛（PCA）负荷量（Loadingdose，LD）：是指PCA开始时首次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）：是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静锁定时间（Lockouttime，LT）：是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间。锁定时间的目的是防止前次单次剂量尚未起效病人再次给药，预防药物过量中毒。持续输注速度（continuousinfusionrate）：目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量（Maximaldose）：其目的是对超过平均用药量的情况引起注意并加以限制。最大用药量的设置应因人而异。实施方法实施方法硬膜外镇痛优点：术后使用安全性高，促进术后更快恢复。由于设施的进步，也属于广义的“自控镇痛”缺点：可导致延迟性呼吸抑制，此外还可有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降、神经并发症纳入60名胸腹腔大手术患者，对比围手术期使用阿片类药物持续硬膜外镇痛及静脉PCA的镇痛效果——CLINICALPRACTICE，2010,104（3）：292-297相比于PCA组，使用硬膜外镇痛的患者具有较低的疼痛评分，并有较好地生理及心理评分结论：对于进行胸腹部大手术的患者，围手术期持续硬膜外镇痛可使病人有较好的生存质量（QOL）——CLINICALPRACTICE，2010,104（3）：292-297实施方法靶控输注（TCI）利用计算机模拟药物在体内代谢过程、效应过程，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制镇痛镇静深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。优点：可以迅速达到并稳定于靶浓度；血流动力学平稳；麻醉深度易于控制、过程平稳；还可以预测病人苏醒和恢复时间；使用简便、精确、可控性好。常用于麻醉镇痛缺点：受药代学模型的误差、个体变异性的影响；输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果。以瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学特性最为适合。四、IPAD指南与方案的选择（ACCM：2002VS2013）IPAD指南：从2002到2013

自2002年之后，ACCM对指南的实践情况进行调查后显示，ICU患者尤其是进行机械通气的患者进行适当的镇痛镇静治疗，可以有效降低患者的机械通气及ICU住院时间，虽然制定个体化的镇痛镇静方案仍有待进一步的研究，但2002年指南的制定为ICU患者的镇痛镇静提供了完整的、有依据的诊疗规范，因此被认为是具有里程碑意义的。在2002年指南的基础上，ACCM在2012年重新对镇痛镇静指南进行修订。并于2013年1月发表。——Am.J.HealthSyst.Pharm.,Jan2013;70:53-58IPAD指南的背景ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范化治疗方案（CritCareMed2013;41:263–306）。新版指南发表于2013年1月。2002年指南2013年指南ClinicalPracticeGuidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticalluilladultClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit临床时间指南：危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用（2002）证据等级：1,2,3,4,5,6；从1到6证据级别逐渐降低。推荐级别：A，B，C；从A到C推荐级别逐渐降低。临床时间指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处置（2013）证据等级：A，B，C；从1到6证据级别逐渐降低；专家意见不能为证据采用。推荐级别：-2，-1,0,1,2；推荐强度区分为强（1）和弱（2）；支持（+）和反对（-），0表示无法给出推荐意见。循证级别疼痛和镇痛指南1.不推荐将生命体征单独用于ICU病人的疼痛评估或在观察疼痛量表中加入生命体征指标（-2C）2.但推荐将生命体征作为进一步评估疼痛的线索（+2C）

—2013对ICU患者应每日监测疼痛情况（1B）对于ICU中不能自我表达的病人常用的疼痛监测量表包括：

BPS,CPOT

（B）对ICU中不能自我表达病人，可监测活动情况、面部表情及血压、呼吸、脉率

（B）

—2002血流动力学不稳定或肾功能不全的患者推荐使用芬太尼（C）血流动力学稳定的患者推荐使用吗啡

（C）疼痛和镇痛指南1.推荐首先对疼痛患者进行非药物治疗（放松；拔出胸腔引流管）（1C）2.对于需要给与药物镇痛的患者，非药物治疗仍然被推荐（2C）3.非神经性疼痛可将阿片类药物作为一线镇痛（1C）4.神经性疼痛推荐使用:

加巴喷丁或卡巴咪嗪+静脉使用阿片药物（+1A）5.对于可静脉使用的阿片类镇痛药物，滴定到相同的疼痛终点，具有相同疗效（C）6.非阿片类镇痛药可减少阿片类镇痛药的剂量及副作用（C）

—20131.可静脉使用阿片类药物首选芬太尼、二氢吗啡酮、吗啡(C）2.推荐将NSAIDs作为阿片类镇痛药物的辅助用药

（B）

—2002疼痛和镇痛指南疼痛与镇痛——Chest2009;135:1075–1086本研究通过对各种常见镇痛药物药代动力学的研究，试图为ICU患者寻找最优的镇痛治疗方案，最佳的镇痛药物{具有较快的起效时间，及较短的半衰期}未发现阿片类药物有最大剂量，使用中应注意不良反应临床中很难区别药物不良反应与原发病所致的症状应该小剂量快速滴定，寻找药物最佳的镇痛剂量尽量减少阿片类药物的用药剂量，可以合并其他药物使用，或结合放松疗法、音乐疗法等——Chest2009;135:1075–1086疼痛与镇痛结论：ICU中首选阿片类药物进行镇痛治疗根据药代动力学为患者个体化选择最佳用药剂量由于哌替啶具有神经毒性，在ICU患者中避免使用近来研究表明，对乙酰氨基酚可联合阿片类药物用于ICU患者术后镇痛根据药代动力学、用药频率及疼痛严重程度选择持续或间断给药方案疼痛的音乐、放松疗法等，可减少阿片类药物的使用，增加镇痛疗效——Chest2009;135:1075–1086疼痛与镇痛研究阿片类药物应用于术中镇痛与术后谵妄发生的关系研究了752名手术病人，术后总的谵妄发生率为9.9%，在复苏室中谵妄发生率为3.9%相比于瑞芬，芬太尼具有更高的复苏室谵妄发生率（12.2%VS7.7%）及术后第1天谵妄发生率（5.8%VS1.9%）——TheJournalofInternationalMedicalResearch，2010,38（4）：1225-1232疼痛与镇痛结论：瑞芬太尼用于术中镇痛可以减少术后谵妄的发生——TheJournalofInternationalMedicalResearch，2010,38（4）：1225-1232疼痛与镇痛纳入249名接受冠脉搭桥手术后的病人，皆进行病人自己控制的镇痛治疗（PCA）随机分为瑞芬太尼组及舒芬太尼组进行PCA分别用VAS,NRS,FPS,BRS这四个镇痛评分表进行镇痛评估——AsianCardiovascularandThoracicAnnals，2013,11（18）：1-6疼痛与镇痛结果：用瑞芬可有较低的VAS,NRS,FPS评分，但瑞芬和舒芬间BRS评分无明显差异结论：瑞芬和舒芬用于术后PCA皆可有较好的镇痛效果，瑞芬在术后24小时内效果更优——AsianCardiovascularandThoracicAnnals，2013,11（18）：1-6疼痛与镇痛对于尿道平滑肌瘤患者子宫动脉栓塞的镇痛治疗为随机双盲研究，对比了用瑞芬太尼和吗啡进行PCA的镇痛效果——BritishJournalofAnaesthesia，106(5):724–731疼痛与镇痛结果：在栓塞后的4小时内，使用瑞芬进行PCA的患者具有较低的NRS评分，但4小时以后瑞芬组与吗啡组NRS评分无明显差异结论：瑞芬用于急性疼痛的PCA治疗具有更好的疗效——BritishJournalofAnaesthesia，106(5):724–731疼痛与镇痛疼痛与镇痛对于66名术中患者进行随机双盲对照研究，用BIS监测