广州卫星会-关注ICU镇痛（昆医附二院黄青青教授）

关注ICU镇痛治疗昆明医科大学附属二院重症医学科黄青青机械通气病人的镇痛镇静镇静技术在对接受呼吸机治疗的病人，早年几乎是常规治疗。主要目的是呼吸机的不同步、气管导管及气管内吸引带来的不适和疼痛等。增加病人与呼吸机的同步性和舒适感。深度镇静儿童镇静；颅内高压的治疗需要；严重ARDS;需使用肌松剂的病人。

ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。

CritcareMed2006oct;34(10)2541-6

镇静过深临床结果完全相反

清醒镇静

（Conscioussedation）(1).保留各种保护性反射(2).患者有能力维持呼吸道通畅(3).生理刺激有正常反应，以及语言

呼唤有反应。方案导向镇痛镇静策略1996-2002年ICU有创和无创机械通气病人

Updateinintensivecaremedicine2004；137-142。

结果使人信服的是药物的正确选择和有计划的实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时间。BrookAD.CritCareMed.1999.27;2609-2615.KressJ.NEGLJMed.2002;342:1471-1477.日间断镇静（DIS）

KressJP等的RCT研究，比较了咪唑安定和丙泊酚日间断镇静的效果。方法：全部病人实施镇静和镇痛（吗啡），每天早上停药3-4小时，直到能唤醒接受指令性动作或躁动，开始重新给药1/2量。

KressJPetal.NEngJMed2000;34:1471-1477

减少MV及ICU停留时间机械通气时间（天）ICU停留时间（天）

Kressetal，NEnglJMed2000：1471－7评估面临的问题IntensiveCareMed,2006Aug;32(8):1137-42(欧洲261家医院)CritCareMed2006;34:374-380(加拿大273人)IntensiveCareMed2006;32:60-66.(丹麦39家ICU)

大约只有29%的医生用指南指导，其原因医生很难做到亲自评分，研究结果

意大利128个ICU前瞻性、多中心的调查病例数：术后661例；镇痛技术：35%的病人没有接受任何镇痛技术；镇痛药物：最多使用芬太尼，其次吗啡和丁偌吗啡。Guide,Bertolini.EurJClinPharmacol(2002)58:73-77结论在意大利术后疼痛的管理是不足的,尤其是在神经外科和昏迷的病人,可能是对疼痛知识缺乏和对疼痛药物的误解所致。RemifentanilvsFentanyl一项双盲、随机、对照研究：病例152例，ICU机械通气支持12-72小时。实验方法：瑞芬太尼组（N=77）:9ug/kg/h持续输注；芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h持续输注；

达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬结果结论使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不使用丙泊芬可以达到满意的镇静；瑞芬太尼和芬太尼镇痛，血流动力学稳定；使用过程中，严密监测以免镇静过度。BerndMuellejas,AngelLopezetal.CriticalCareFeb2004,8(1)R1-R11.Lancet2010;375:475–80IntensiveCareMed(2013)39:910–91811个综合和外科ICU，N=259.机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系RASS评分水平结果镇静、镇痛药和抗谵妄药疼痛的管理对ICU医生而言，疼痛的管理会有许多不一样的想法和挑战。危重病人常常有多器官的疾病，评价疼痛和修订疼痛治疗方案有一定困难。ICU的病人因疾病的严重性、受伤的程度、插管和镇静等使其不能描述疼痛。CritCareNurs2003;19:154–162

manycriticallyillpatientsmaybeunabletoself-reporttheirpain(eitherverballyorwithothersigns)becauseofanalteredlevelofconsciousness,theuseofmechanicalventila-tion,orhighdosesofsedativeagentsorneuro-muscularblockingagents。ShannonK,BucknallT:Painassessmentincriticalcare:Whathavewelearntfromresearch.IntensiveCritCareNurs2003;19:154–162

疼痛评估病人疼痛的特点疼痛反应的个体差异较大疼痛的感知受到多种因素的影响疼痛评估病人是自身疼痛的专家（金标准）最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告认识不足

镇痛药物（主要为阿片类）在机械通气患者的应用和研究相对较少，原因在于医生的偏见及对不良反应和成瘾性的过分担心，以及对镇痛治疗的不重视，且为镇静下的辅助镇痛治疗，从而导致镇静过深或过浅及镇痛不足。29气管插管的痛苦往往被忽略41%~79%发生率Morerecently,studiesonICU-dischargedbutstill-hospitalizedpatientsshowedthat82%(n=75)rememberedpainordiscomfortasso-ciatedwiththeendotrachealtubeand77%(n=93)rememberedexperiencingmoderatetoseverepainduringtheirICUstay。JonesJ,HoggartB,WitheyJ,etal:Whatthepatientssay:Astudyofreactionstoanintensivecareunit.IntensiveCareMed1979;5:89–92RotondiAJ,etal:Patients’recollectionsofstressfulexperienceswhilereceivingprolongedmechanicalventilationinanintensivecareunit.CritCareMed2002;30:746–752

CritCareMed2010Vol.38,No.11CritCareMed2010Vol.38,No.11Design:Prospective,observationalstudyofpatients’symptoms.Setting:TwointensivecareunitsinatertiarymedicalcenterinthewesternUnitedStates.Patients:Onehundredseventy-oneintensivecareunitpatientsathighriskofdying.结果疼痛、深镇静、谵妄Equallyimportanthasbeentherecognitionthatpain,oversedation,anddeliriumareissuesthatifundetectedanduntreatedaredistressingtopatientsandassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.谵妄谵妄在ICU的发生率较普通病房高2～6倍，发生率可高达70%-87%，有研究表明，呼吸机辅助通气患者一旦发生谵妄，预示6个月内死亡率急剧升高。ICU患者发生一次谵妄将致使住院费用增加40%。KastrupM,vonDossowV,etal.Keyperformanceindicatorsinintensivecaremedicine.Aretrospectivematchedcohortstudy.JIntMedRes.2009;37(5):1267-84.MilbrandtEB,DeppenS,Harrison,PL,etal.Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients[J].CritCareMed,2004,32(4):955-962.

PTSDGranjaandcolleaguesnotedthat17%(n=313)ofpatientsrememberedexperiencingseverepain6monthsafteranICUstayand18%wereathighriskofdevelopingposttraumaticstressdisorder(PTSD).GranjaC,GomesE,AmaroA,etal;JMIPStudyGroup:Understandingposttraumaticstressdisorder-relatedsymptomsaftercriticalcare:Theearlyillnessamnesiahypothe-sisCritCareMed2008;36:2801–2809

激惹Agitationcanprecipitateaccidentalremovalofendotrachealtubesorofintravascularcathetersusedformonitoringoradministrationoflife-sustainingmedications.Consequently,sedativesandanalgesicsareamongthemostcommonlyadministereddrugsinICUs.LarryLindenbaumetal.PainManagementintheICUSurgClinNAm92(2012)1621–1636所有危重病人均有权利接受充分

镇痛和疼痛处理ICU引起疼痛的原因自身疾病；治疗措施；各种生命支持技术；疼痛的发生内科、外科和创伤ICU患者常被疼痛折磨，无论在休息和ICU常规治疗时都存在(B)。ICU操作性疼痛普遍存在(B)。ICU三要素增加了谵妄Anesthesiology2007;106:687–95疼痛评估对所有ICU患者常规监测疼痛(+1B)。运动功能正常且行为疼痛量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表（B）。行为疼痛量表（BPS）重症疼痛观察工具（CPOT）静脉阿片类麻醉药人类对阿片类药的反应存在较大的个体差异。这种个体差异至少为3-5倍，且对药代动力学和药效学参数均会有影响。因此，阿片类药的剂量方案应该适合于每一个患者。ICU镇痛镇静药物的选择BJA2001吗啡吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。吗啡的代谢吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是3-5小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。

延时镇静及副作用加重。吗啡治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。吗啡吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。阿片类镇痛药物镇痛强度参考表镇痛级别药物镇痛强度非常强舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氢吗啡酮8-10布托啡诺4-6中等美沙酮1.5吗啡1纳布啡0.5-0.8喷他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲马多0.05-0.07镇痛强度参考表具有阿片样作用，蓄积作用小舒芬太尼药代动力学特性舒芬太尼药代动力学特性

药代动力学参数舒芬太尼芬太尼血浆蛋白结合率(%)

9384α1-酸性蛋白结合率(%)8444分布容积(L/Kg)

2.94.1清除率（ml/kg.min）12.713.3排泄半衰期(min)

160240持续输注(4h)后半衰期（min）30260舒芬太尼的药理学特点●循环系统：最稳定；对心肌抑制作用轻,不引起组胺释放●对呼吸影响：①与芬太尼相比呼吸抑制少而短;②抑制呼吸的时间比镇痛时间短●恶心、呕吐、瘙痒等不良反应比芬太尼更少临床应用—ICU镇痛镇静插管病人的镇痛镇静治疗。静脉推荐剂量：0.075-0.2ug/kg/h常用量：5-10ug/次IV（可保持自主呼吸）

老年、状况欠佳及伴心血管疾病的患者要减少用量组别例数给药方法舒芬太尼组282先给负荷剂量至FPS≤2分，然后改维持剂量（最大0.3μg/kg/h）,必要时加咪达唑仑芬太尼组262先给负荷剂量至FPS≤2分，然后改维持剂量（最大2μg/kg/h）,必要时加咪达唑仑临床应用结论：等效镇痛剂量下，舒芬太尼对重症患者的呼吸频率、脉搏抑制作用小于芬太尼；舒芬太尼对重症患者血流动力学的影响小于芬太尼。对肝肾功能凝血功能无影响，不良反应发生率低，无蓄积、成瘾性、骨骼肌强直等严重不良反应发生临床应用

舒芬评估及镇痛方案

每10min进行一次镇痛