珠江医院-镇痛治疗的解剖生理基础-常平

珠江医院重症医学科镇痛治疗的解剖生理基础广东省临床重点专科瑞典金宝医疗CRRT培训中心广东省创伤救治科研中心－－重症救治基地交通事故司法鉴定技术研究所－－重症救治与鉴定中心常平珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

疼痛的外周感受器

疼痛的传入神经

疼痛中枢

下行痛觉调制系统

疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科古代巴比伦王国：占卜术、祭天。疼痛是上苍对不良行为的惩罚。非洲狩猎者：祭天、祭天。冷热刺激、酒精类兴奋剂。埃及：人体解剖，心脏和血管是感觉与运动产生与传出的基础。印度：公元4000年前有数百种止痛药方；心脏是神经中枢，公元前500年佛教诞生，重精神轻物质。珠江医院重症医学科古代中国：阴阳失衡，冷热失调。心主神明。人体由365个部分组成，每个部分有一个穴位。古希腊与罗马：大脑是感觉形成的核心。希波克拉底—疼痛是健康肌体自然状态失衡的表现。“适度治疗”—宁可无益，不可有害。亚历山大城：公元前300年，大量解剖—大脑才是执行运动和感觉功能的器官。罗马：公元200年，疼痛是人体组织结构的破坏或心理因素的突然波动。珠江医院重症医学科中世纪基督教：基督徒的疼痛是正在接受上帝的抚摸。伊斯兰教：公元630年，穆罕默德“学者的墨水比勇士的鲜血更为宝贵”。镇痛药物：对因治疗药、镇静类药、麻醉药，如阿片、曼德拉草等。珠江医院重症医学科工业时期18世纪末：笑气（一氧化二氮）麻醉。19世纪：乙醚麻醉、氯仿麻醉、乙酰水杨酸。19世纪末：“每一根感觉神经都投射到大脑的特定部位”。“任何一种感觉刺激只要达到足够强度都能导致疼痛”。珠江医院重症医学科现代医学的认识疼痛(pain)，是一种复杂的生理心理活动。包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

疼痛的外周感受器

疼痛的传入神经

疼痛中枢

下行痛觉调制系统

疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科脊髓上行传导束外周疼痛感受器周围神经脊髓丘脑束背根神经节腹侧前脑下丘脑丘脑脑干下行痛觉调制系统珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经脊髓丘脑束背根神经节珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经脊髓丘脑束背根神经节血液产物5-羟色胺炎症细胞蛋白酶细胞因子组织损伤产物Bk/PGs/K+/H+传入末梢释放Sp/CGRP珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

疼痛的外周感受器

疼痛的传入神经

疼痛中枢

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疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经背根神经节肽类物质兴奋性氨基酸P物质谷氨酸降钙素基因相关肽天冬氨酸血管活性肠肽生长抑素、甘丙肽传入纤维类型传导速度Aβ有髓鞘ϕ12-20umII类>30-50m/sAδ有髓鞘ϕ1-4umIII类10-40m/sC无髓鞘ϕ0.5-1.5umIV类<2m/s珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经脊髓网状束脊髓中脑束脊髓丘脑束背根神经节肽类物质兴奋性氨基酸P物质谷氨酸降钙素基因相关肽天冬氨酸血管活性肠肽生长抑素、甘丙肽传入纤维类型传导速度Aβ有髓鞘ϕ12-20umII类>30-50m/sAδ有髓鞘ϕ1-4umIII类10-40m/sC无髓鞘ϕ0.5-1.5umIV类<2m/s躯干四肢:精确定位头面部：内脏：定位不明确珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经脊髓网状束脊髓中脑束脊髓丘脑束背根神经节肽类物质兴奋性氨基酸P物质谷氨酸降钙素基因相关肽天冬氨酸血管活性肠肽生长抑素、甘丙肽丘脑以上投射系统躯干四肢:精确定位头面部：内脏：定位不明确参与疼痛信号传递的受体阿片受体：μ、κ、δ、σ

广泛分布全神经系统珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

疼痛的外周感受器

疼痛的传入神经

疼痛中枢

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疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科外周疼痛感受器周围神经脊髓网状束脊髓中脑束脊髓丘脑束背根神经节丘脑以上投射系统网状结构下丘脑边缘系统大脑皮层珠江医院重症医学科与疼痛情绪产生有关。网状结构珠江医院重症医学科下丘脑介导疼痛刺激引起的情绪和自主神经反应。珠江医院重症医学科边缘系统的主要部分环绕大脑两半球内侧形成一个闭合的环。包括梨状皮层、内嗅区、眶回、扣带回、胼胝体下回、海马回、脑岛、颞极、杏仁核群、隔区、视前区、下丘脑、海马以及乳头体等。边缘系统珠江医院重症医学科大脑皮层是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。在痛觉的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

疼痛的外周感受器

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疼痛中枢

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疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科内源性痛觉调制系统1.脊髓水平的调控：脊髓背角胶质区有大量参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽、中间神经元及阿片受体。2.脑水平的调控：中脑导水管周围灰质(PAG)是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要结构。3.脑下行痛觉易化系统：通过降低痛阈值(敏化)使患者表现出对疼痛高度敏感。4.脑调节因子：阿片肽是最重要的激活及调节因子。人体自身镇痛潜能受内源性阿片肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。珠江医院重症医学科疼痛产生机理损伤或炎症→钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等释放→受损局部PGs→神经末梢感受器→传入神经纤维→背根神经节→脊髓后角→对侧腹外侧索→丘脑、其他脑区以及大脑皮质→疼痛的感觉和反应。珠江医院重症医学科疼痛医学的历史

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疼痛的传入神经

疼痛中枢

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疼痛的分类

疼痛的治疗珠江医院重症医学科1.急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，术后痛，产科痛；2.慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变痛，神经源性痛；3.顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛等；4.癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5.特殊疼痛：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛；6.相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，血管痉挛性疾病等。珠江医院重症医学科世界卫生组织（WHO）疼痛程度

0度：不痛；Ⅰ度：