ICU常用镇痛镇静药物选择-王文杰

ICU常用镇痛镇静药物选择

河南省人民医院重症医学部王文杰手机信：wangwenjie4638目录2、常用镇痛药物：舒芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡3、常用镇静药物：丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定2025/5/113ICU镇痛镇静势在必行

以患者为中心，由看病到人，关注患者体验，体现医学的人文情怀。

镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。

先镇痛后镇静IPADeCASHICU镇痛镇静策略的变化eCASH的起源Jean-LouisVincente-early（早期）C-Comfort（舒适）A-Analgesia（镇痛）

S-Sedative（镇静）

H-Humane（人性化）VincentJL,etal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept[J].IntensiveCareMedicine,2016,42(6):962-971.舒适的、配合的、平静的（3C原则）首先镇痛镇静最小化并有目标人性化以患者/家庭为中心疼痛焦虑躁动谵妄不动阿片类多模式阿片佐剂早期实施避免不合理的深镇静镇静滴定至预先设定的目标活动促进睡眠环境调节家庭参与VincentJL,etal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept[J].IntensiveCareMedicine,2016,42(6):962-971.eCASH理念-早期舒适化使用镇痛最小化镇静和最大人文关怀早期疼痛管理是实施eCASH的起点对疼痛的处理是起点：有效的镇痛是实施eCASH的首要前提，强调早期实施，时间因素是eCASH的关键eCASH推荐右美托咪定+阿片类药物多模式管理ICU疼痛VincentJLetal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept[J].IntensiveCareMedicine,2016,42(6):962-971.⒈阿片类药物仍然是镇痛的主要药物⒋提倡多模式治疗减少阿片药物用量，降低不良反应2.eCASH强调镇痛药物呼吸抑制，便秘和肠梗阻，戒断现象，耐受现象，痛觉过敏和对免疫系统的抑制等不良反应少3.整个ICU期间必须定期评估和重新评估镇痛需求VincentJLetal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept[J].IntensiveCareMedicine,2016,42(6):962-971.早期疼痛管理要求-有效安全目录2、常用镇痛药物：舒芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡3、常用镇静药物：丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定1、ICU镇痛镇静的eCASH理论ICU常用镇痛药阿片类药物是ICU中最常用的镇痛药BJA，2001

阿片类受体分类

受体作用μ（μ1）脊髓以上镇痛、镇静μ（μ2）

呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制胃肠蠕动，恶心呕吐，依赖性

κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿

δ脊髓镇痛、呼吸抑制、缩瞳、调控μ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素释放14

作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）；

和阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（纳洛酮和纳曲酮）；对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（纳布啡、地佐辛、布托啡诺）；

阿片类药物分类

Druds1991Mar;41(3):326-44.激动剂阿片类药物拮抗剂激动拮抗剂吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位µ，κ，δµµ1，µ2µ1，µ2起效时间（min）5-101-21-31最大效应时间（min）303-63-51-2持续时间（min）4-5h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-902772521133000常见阿片药物-药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏，尿液排泄清除率（ml/kg/min）14.7-1813.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰很少很少代谢-排泄阿片类镇痛药物镇痛强度参考表镇痛级别药物镇痛强度非常强舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氢吗啡酮8-10布托啡诺4-6中等美沙酮1.5吗啡1纳布啡0.5-0.8喷他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲马多0.05-0.07治疗指数FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicine.AComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsin

DifferentClinicalPainStates:springer;2008.舒芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学比较-静脉输注即时半衰期（contextsensitivehalftime）硫喷妥钠芬太尼分钟瑞芬太尼（CSHT恒定，持续输注无蓄积）舒芬太尼21舒芬太尼的镇痛作用舒芬太尼与阿片受体μ亲和力高镇痛效能是吗啡的800-1000倍静脉内用药为芬太尼10倍椎管内用药为芬太尼5倍舒芬太尼镇痛持续时间约为芬太尼2倍特异性拮抗剂--纳洛酮舒芬太尼药动学指标--刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.[J]中国医药导刊,2005,7(6):454-457药代动力学指数舒芬太尼芬太尼非电离部分（%）208.5辛醇/水分配系数1727816血浆蛋白结合率（%）92.584.4表观分布容积（L/kg）2.94.1清除半衰期（min）160240舒芬太尼血流动力学更平稳费宏亮.舒芬太尼减轻全麻气管插管心血管反应的临床观察.中国现代医药杂志.2008,10(5)舒芬太尼血流动力学更平稳费宏亮.舒芬太尼减轻全麻气管插管心血管反应的临床观察.中国现代医药杂志.2008,10(5)25舒芬太尼更好的抑制ICU患者应激反应舒芬太尼呼吸抑制轻--BaileyP.L,etal.DifferencesinmagnitudeanddurationofopioidinducedrespiratorydepressionandanalgesiawithFentanylandsufentanil.AnesthAnalg,1990,70：pp.8-15.呼吸中枢对CO2敏感性动脉血CO2分压舒芬太尼安全阈宽--JanssenP.A.J,Thedevelopmentofnewsyntheticnarcotics,inOpioidsinAnesthesiaF.G.Estafanous,Editor,1984,Butterworth:Boston.pp.37-44舒芬太尼不良反应率低--孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4)舒芬太尼缩短恢复时间--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。2008.30（3）舒芬太尼与镇静药物的协同性高--Freye，E.andE.Hartung,KardiovaskulareundzentralnervoseEffekteunterFentanylversussufentanilbeiderIntubationherzchirurgischerPatienten.AnasthesieAktuell,1993,9:pp3-14舒芬太尼在ICU的应用安全用于脑外伤患者舒芬太尼对大脑的血流动力学不产生影响，不增高颅内压，可以安全用于脑外伤患者机械通气患者的镇痛与镇静持续输注舒芬太尼0.2-0.3ug/(kg*h)可达到良好的镇痛镇静效果同时不影响患者的呼吸功能(潮气量、分钟通气量、呼吸频率)及循环功能(血压、心率)。--ContiG,ArcangeliA,AntonelliM,etal.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespi2ration:apilotstudy.CanJAnaesth,2004May,51(5):494-499舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程基于镇痛的镇静（analgesia-basedsedation）强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静①镇痛评估②镇静评估③维持，脱机舒芬太尼在ICU的应用在比利时和卢森堡舒芬太尼常用于ICU长时间镇静半衰期短于芬太尼肝脏清除率高于芬太尼术后恢复时间比芬太尼短例如舒芬太尼0.125ug/(kg*h)或瑞芬太尼10ug/(kg*h)复合咪达唑仑0.1mg/(kg*h)用于长时间使用呼吸机患者中维持镇静镇痛，结果显示随时间延长舒芬太尼用量减少，停药后撤机时间比瑞芬太尼长--JrgMartin,AxelParsch，MartinFranck，et,al.PracticeofsedationandanalgesiainGermanintensivecaueunits:resultsofanationalsurvey.CritCare,2005,9(2):R117-R123舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程舒芬太尼（1ml:50μg/kg）1支加生理盐水至50ml（浓度为1μg/ml）首剂缓慢推注5ml（0.1μg/kg）,观察患者反应，持续静脉输注0.1μg/(kg·h)每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPainScal,BPS评分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分若CPOT>2或BPS>4时以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量对于创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械通气患者①镇痛评估舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程②镇静评估当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分SAS评分≥5分静注丙泊酚1mg/kg，并以0.5mg/(kg·h)的速率维持3<SAS<4分，每4小时评估一次若SAS<2分，则减少丙泊酚的泵入量脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脱机后继续维持不小于1h③维持、拔管瑞芬太尼瑞芬太尼特点

1、快速起效

2、快速代谢

3、持续输注无蓄积

4、ICU特殊人群首选宜昌人福药业有限责任公司特点一：快速起效峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0异丙酚2.22.4咪达唑仑2.84.0常见药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。宜昌人福药业有限责任公司特点二：快速代谢药代动力学指数吗啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/kg）3.24.02.90.8632.8半衰期（t1/2β；min）177219164949.1血浆清除率(ml/kg/min)114.713.012.76.42800药代动力学比较——Hug,c.c.J.,Editor,1984,Butterworth:Boston.PP50-60.

——Hermann,D.J.,etal.Anesthesiology,1991,75:p.A379.——Michiels,M.,R.Hendricks,J.Heykants,EurJPharmacol,1974,12:p.153.宜昌人福药业有限责任公司

*宜昌人福药业有限责任公司人福医药特点三：持续输注无蓄积瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药

时间无关。

芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线

*宜昌人福药业有限责任公司特点四：ICU特殊人群首选肝、肾功能受损患者无需调整瑞芬太尼的剂量，包括肾移植患者。肥胖患者根据理想体重而非实际体重计算瑞芬太尼的用量。儿童2岁以上儿童药代动力学与健康成人一样，无需调整瑞芬太尼剂量。老人推荐65岁以上老年人的负荷剂量减少50%，持续输注速度减少2/3，个性化用药瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高--JanssenP.A.J,Thedevelopmentofnewsyntheticnarcotics,inOpioidsinAnesthesiaF.G.Estafanous,Editor,1984,Butterworth:Boston.pp.37-44

*宜昌人福药业有限责任公司安全用于肝肾功能受损患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能损伤患者中无显著差异结论：严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。

*宜昌人福药业有限责任公司临床应用结论：瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。瑞芬太尼在ICU的应用文献二：ICU中1085例瑞芬作为单一镇静药物的大样本资料，表明了瑞芬的低蓄积性和对心血管系统的低干扰性。文献三：随机双盲法观察41例患者在ICU治疗20天，持续镇静6天，舒芬组应当逐渐减量以避免蓄积，而瑞芬组无需调整用量。17/4/1文献四：瑞芬太尼-丙泊酚镇痛镇静与传统组合比较机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究15家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气空白：已拔管条形：撤机黑色：死亡点状：仍带管瑞芬组合：缩短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）第1-3天拔管人数：1.86倍于传统组（95%CI1.11，3.11;P=0.018）转出ICU人数：1.89倍于传统组（95%CI1.00，3.59;P=0.005）丙泊酚用量减少20%（P=0.05）

SAS评分（P<0.0001）改善、医护满意度（P<0.0001）改善组别样本量（n）方法中位机械通气日中位脱机时间基础组合96瑞芬太尼镇痛，丙泊酚按需加用3.9基础组短18.9h传统组合109丙泊酚、咪达唑仑等镇静，疼痛时用芬太尼或吗啡5.12013版美国PAD指南推荐用药流程1、镇痛评估2、镇静评估3、维持、脱机Pain—疼痛Agitation—焦虑Delirium—谵妄

*宜昌人福药业有限责任公司2013版美国PAD指南推荐用药流程■非创伤性、以及特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者瑞捷1支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4时以0.5μg/(kg∙h)的速率增加瑞捷的用量首剂缓慢推注1.5μg/kg，观察患者反应，持续静脉输注5μg/(kg∙h)当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具）

*宜昌人福药业有限责任公司2013版美国PAD指南推荐用药流程脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3μg/(kg∙h)，脱机后继续维持不小于1小时停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药3＜SAS＜4分，每4小时评估一次SAS＜2分，则减少丙泊酚的泵入量SAS评分≥5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg∙h)的速率维持当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分1、CareUnit.Drugs2006:66(3):365-385.2、CriticalCare2004,8:R1-R11.3、CriticalCare2004,8:13-14.瑞芬太尼ICU指南——USA一、更有效地控制镇痛与镇静[1][4]，减少机械通气时间和拔管时间[2][4][5]；二、精确地控制镇痛强度，可迅速且可预测神经功能恢复，便于神经功能评估[1][3][4][6][7]；三、对肝肾功能无影响，对于肝肾功能不全患者无需调整剂量[8][9][10][11]；四、减少ICU滞留时间，减少镇静剂的用量，从而降低ICU患者的费用[2][4][5][12][13]。1、CriticalCare2004;8:R1-R11.8、SummaryofProductCharacteristics,June2005.2、EurJAnaesth2004;21(Suppl):A-705.9、CriticalCare2000;8:R21-R30.3、BrJAnaesth2001;86:763-8.10、Anaesthesiology1996;84:812-20.4、Anesthesiology2004;101:640-6.11、JClinAnaesthesia1996;8:88S-90S.5、IntensCareMed2004;30(Suppl1):S409andposter.12、IntensiveCareMedicine2000;26(suppl.3):S304(352).6、AcaAnaesthScand2004;48(4):396-399.13、JCardiothoracVascAnaesth1998;12(6suppl2):11-19.7、Anaesthesia2000;55:491-492.宜昌人福药业有限责任公司舒芬瑞芬在ICU镇痛镇静的目的和意义减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，稳定血流动力学，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆。控制抽搐。注意事项1.由于瑞芬太尼的特殊代谢方式——非特异性酯酶代谢，所以瑞芬太尼不能与血液制品同一通道给药；2.瑞芬太尼不能与单胺氧化酶抑制剂合用；3.因为瑞芬太尼中含有甘氨酸，所以不能硬膜外或鞘内给药；4.对芬太尼类药品过敏者禁用。纳布啡--阿片受体激动拮抗剂同类产品中唯一一个没有被列入《联邦管制药品方案》管控的阿片类镇痛药56对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对μ受体具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依赖的发生率低。对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感。纳布啡的镇痛效果与吗啡基本相当（以质量单位计）。纳布啡作用机制纳布啡的优势及临床应用

呼吸抑制发生率低且有封顶效应纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重AlexerR,KeatsAS.Ceiling

effectforrespiratory

depressionbynalbuphine.[J].Clinical

Pharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.无心血管副作用3mg/kg纳布啡提供了手术所需的镇痛强度，且未引起血流动力学的改变。纳布啡的优势及临床应用904PARTIII:AnestheticPharmacology不增加心脏负荷激动κ受体可在治疗剂量时产生“去欣快作用

”，药物滥用的可能性小。OpioidsinMedicine，172

强弱芬太尼吗啡哌替啶纳布啡表2常用阿片类药物依赖性成瘾性低纳布啡的优势及临床应用针对内脏痛特别有效纳布啡的优势及临床应用促进胃肠功能恢复纳布啡缓解受体激动引起的奥狄氏括约肌痉挛吗啡15mgIV纳布啡10mgIV3min促进胃肠功能恢复激动μ-受体可抑制胃排空及肠蠕动（中枢和外周）JPharmacolExpTher1987;243:492-500300例全关节（髋，膝或髋关节+膝关节）置换术，相对于吗啡和度冷丁，纳布啡组胃肠功能恢复的快OrthopNurs1990;9:51-6纳布啡是μ-受体部分拮抗剂，不易产生便秘，并可减少μ受体激动剂引起的便秘（不导致肠梗阻）

恶心呕吐副作用少

在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:647—50.

患者接受氢吗啡酮(0.075mg/ml)硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。ParkerRK,etal.Anesth

Analg1997;84:757—63.

一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。

ZengZetal.SciRep.2015Jun3;5:10927.纳布啡的优势及临床应用

由于无μ受体活性同时也不引起组胺的释放，纳布啡不导致瘙痒，而且还可以缓解μ受体引发的瘙痒（ZsigmondEK,etal.Anesth

Analg1987;66:1155—64.）。纳布啡与纳洛酮相比，前者能治疗硬膜外吗啡引起的瘙痒，而不影响镇痛其效果。（WangJJ,etal.Regional

Anesthesia&PainMedicine,1998,23(5):479-484.）静脉注射纳布啡缓解吗啡诱导瘙痒的有效剂量介于15-100mg/天。（CohenSE,etal.Anesth

Analg1992;75:747—52；WangJJ,etal.Regional

Anesthesia&PainMedicine,1998,23(5):479-484；

LiaoCC,etal.ChangGung

MedicalJournal,2011,34(2):172-178.）缓解μ受体激动剂引发的不良反应纳布啡的优势及临床应用剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5mg，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。CohenSE,etal.Anesth

Analg1992;75:747—52.纳布啡稳定血液中皮质醇水平降低术中应激反应纳布啡不引起组胺，避免了因组胺释放而导致的瘙痒、局部水肿、呼吸困难，心跳加速以及低血压抑制应激纳布啡的优势及临床应用酒石酸布托啡诺注射液新型阿片类镇痛药阿片受体激动拮抗剂《成人术后疼痛处理专家共识》推荐药物

精二类处方2025/5/11阿片受体作用代表药物μ阿片受体μ1受体：脊髓上水平镇痛、躯体依赖μ2受体：呼吸抑制；欣快感；躯体依赖；抑制胃肠分泌和运动吗啡、芬太尼族κ阿片受体脊髓水平镇痛、镇静诺扬不同的阿片受体的作用2025/5/11阿片受体主要有3种亚型：μ；δ；κ诺扬对三种受体的亲和力比值κ:δ：μ=25

:4：1芬太尼布托啡诺2025/5/11受体类型亲和力内在活性μ1受体芬太尼>布托啡诺芬太尼>布托啡诺μ2受体布托啡诺>芬太尼芬太尼>布托啡诺κ受体布托啡诺>>芬太尼布托啡诺>芬太尼激动-拮抗是相对于芬太尼等μ受体激动剂而言的2025/5/11诺扬μ1μ2κ芬太尼芬太尼μ1μ2κ芬太尼芬太尼诺扬诺扬镇痛呼吸抑制等副作用镇痛镇痛副作用小什么是激动-拮抗剂？当无芬太尼存在时，激动κ受体产生镇痛作用；当有芬太尼存在时，在激动κ受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼μ2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用。2025/5/11给药方式起效时间达峰时间半衰期iv1-5min（平均3min）30min3-4him10-15min30-60min3-4h布托啡诺

药代动力学特点快速起效肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%-80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。（注：老年患者，诺扬应减少剂量、延长重复给药时间）药理作用特点镇痛：效能是吗啡的5~8倍1镇静：静脉给予0.5mg可产生镇静作用22025/5/11患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：1μg/kg/hr.(无负荷剂量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要镇静，停止给药持续镇静RASS≥2RASS

≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分钟减少0.2μg/kg/hrRASS

≤-3≥2右美托咪定

0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS

≤-3≥2丙泊酚

0–70mg/hr.疼痛评估镇静评估首先停掉丙泊酚

早期目标导向型镇静具体实施流程图2025/5/11目录2、常用镇痛药物：舒芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡3、常用镇静药物：丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定镇静药物的选择理想的镇静药应具备下列条件：①临床镇静效果确实；②对呼吸循环功能影响较小；③与其他药物无明显的相互作用；④代谢过程不依靠肝、肾和肺；⑤排泄半衰期短；⑥无药物蓄积作用。至今尚未发现完全具备上述条件的理想的镇静药。但应尽量选择条件尽量接近的药物。镇静药物苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。必须按个体化调整用药。ICU常用镇静药物的比较药

物

咪达唑仑丙泊酚安定产品特点

顺行性遗忘最好，性价比高

，循环更稳定苏醒快、起效快，蓄积少半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎特有的副作用无PRIS；高脂血症；注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期

分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢，60%～70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程主要在肝脏，88%的药物以代谢产物的形式通过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书理想镇静药物具有的特点咪达唑仑丙泊酚安定起效快√√√清除快常规使用蓄积少√长期使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能

肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预则

√无无价格低廉

√价格昂贵√ICU常用镇静药物的比较重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书镇静药物的选择安定：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。镇静药物的选择丙泊酚：（异丙酚、得普利麻）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羟安定：长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。管理容易，成本低，苏醒较快。推荐急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C级推荐)。当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚是一个很好的镇静药(B级推荐)。咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间(A级推荐)。氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药(B级推荐)。调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。镇静激动中枢蓝斑α2AR受体而产生镇静作用镇痛激动脊髓及脊髓上、及外周的α2AR受体各种亚型而产生镇痛作用无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2AR受体，抑制NE的释放，有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性起效快分布半衰期6min，消除半衰期2.5hα2:α1=1620:1，为可乐定的8倍高选择性右美托咪定特点

ICU中常用给药方案2ml:200μg0.9%的氯化钠水溶液，5%的葡萄糖水溶液稀释达浓度4μg/ml负荷剂量