软组织肿瘤的病理诊断之十

滑膜肉瘤•

一种发生于软组织内的双相性肿瘤•

组织发生与滑膜并无关系，不是滑膜肿瘤•

瘤细胞可能起自于未知的多潜能干细胞，可向间叶和或上皮分化定

义•

软组织癌肉瘤

？•

软组织梭形细胞癌

？

年龄和性别•

年龄范围：出生至89岁，中位年龄：31岁

－

90%

<

50，特别是15~40岁青年人

－

年龄超过60岁者不到10%

－

发生于儿童者也不少见•

男性稍多见，男：女1.2：1•

超过80%的病例位于下肢，特别是膝关节附近，真正发生于关节腔内者非常少见，少数病例位于足、小腿和踝部，以及臀和腹股沟区•

约15%的病例位于上肢，平均分布于前臂/腕部、肩、上臂/肘部和手部•

10%的病例位于头颈部，多位于椎体旁，包括扁桃体、咽部和喉•

5%~10%的病例位于躯干，如胸壁、胸膜、纵隔、肠系膜、腹膜后和腹壁•

少数病例发生于实质脏器，如心、肺、小肠、前列腺和肾脏等。其它少见的部位还包括外阴、阴茎、血管内、神经内、骨内和颅内等。位于这些特殊部位的“滑膜”肉瘤多经细胞和

分子遗传学证实部位•

临床上起病隐匿，多表现为深部软组织肿胀或缓慢性生长的肿块，伴或不伴有疼痛或触痛•

位于一些特殊部位者，可有相应的症状•

术前病程多为2~4年，有长达20年者。病程较长的病例常被误诊为良性疾患，如关节炎、滑膜炎或滑囊炎。少数发生囊性变的病例还可被误诊为滑膜囊肿、淋巴管瘤或甲状舌管囊状等疾病•

部分患者有程度不等的外伤史•

15%~20%的病例影像学检查可显示点状钙化症状和体征影像学检查•

不具特征性•

大关节附近软组织肿块影•

15%~30%的病例可显示钙化•

临床上对一个位于大关节附近并伴有钙化的软组织肿瘤，要考虑有滑膜肉瘤的可能•

CT和MRI有助于确定肿瘤所处的具体部位及其范围，对临床分期有很大帮助•

因滑膜肉瘤可以缓慢性生长，肿瘤体积可

较小（如<5cm），且部分病例可以有清楚

的周界，故影像学上可被误诊为良性病变少见部位的滑膜肉瘤大体形态•

实性结节状，3~10cm•

少数病例可呈囊状•

位于肢体末端（手足）者体积多较小，其直径可小于1cm组织学••••双相型单相纤维型单相上皮型差分化型免疫组化•

瘤细胞表达AE1/AE3、CAM5.2、EMA、CK7、

CK19和bcl-2，上皮细胞还表达基质金属蛋白酶-2

（MMP-2），高达30%的病例还表达S-100蛋白，

不表达CD34•

新近报道显示，瘤细胞还可表达calponin和

h-

caldesmon，其中calponin对“滑膜”肉瘤的诊断

具有一定的价值•

需注意的是，62%的病例尚可表达CD99，定位于上皮细胞的胞质内和梭形细胞的胞膜上•

另“滑膜”肉瘤还可表达某些间皮性标记，如HBME1和calretininAE1/AE3CK7

EMACK19细胞遗传学•

90%以上的病例具有t(X;18)(p11.2;q11.2)derderivative衍生t(X;18)(p11.2;q11.2)可通过FISH检测红色：Xp11.2-4绿色：18q11t(X;18)t(X;18)(p11.2;q11.2)•

使位于X号染色体上的SSX1、SSX2或

SSX4基因与位于18号染色体上的SYT（或

称SS18）发生融合，产生SYT（5’

末端）-

SSX（3’末端）融合性基因•

SYT-SSX

导致SYT基因上的转录激活区域取

代了SSX基因上的转录抑制区域，可能引起

SSX靶基因的异常表达•

依赖于SYT-SSX的cyclin

D1的表达可能在“滑膜”肉瘤中的发生和进展中起了重要的作用•

约1/3左右的病例以t(X;18)(p11.2;q11.2)为唯一的染色体异常，其余的病例还具有其他的一些染色体异常，如-3、+7、+8和+12，以及+2、+3、+9、-11、-14、-17、+15、+21和-22等，少见的还包括der(22)t(17;22)(q12;q12)•

SYT-SSX可通过RT-PCR检测，适用于石蜡组织，具有诊断价值RT-PCR

SYT-SSXRT-PCR结果的证实结果SYT-SSXb-actinRT-PCR和Southern

印迹SYT-SSX

测序••魏永昆，孙孟红，朱虹光等.

滑膜肉瘤石蜡包埋组织SYT-SSX融合性基因检测的临床病理学意义.

中华病理学杂志2001;30:426-30魏永昆，孙孟红，王坚等.

低分化滑膜肉瘤临床病理及分子遗传学研究.

临床与实验病理学杂志

2002;18:117-21•

Wei

Y,

Wang

J*,

Zhu

X,

et

al.

Detection

ofSYT-SSX

fusion

transcripts

in

paraffin-embedded

tissues

of

synovial

sarcoma

byreverse

transcription-polymerase

chainreaction.

Chin

Med

J

(Engl)2002;115:1043-7Wei

Y,

Sun

M,

Nilsson

G,et

al.Characteristic

sequence

motifs

located

atthe

genomic

breakpoints

of

thetranslocation

t(X;18)

in

synovial

sarcomas.Oncogene

2003;22:2215-22治疗•

采取局部根治性切除，根据肿瘤的大小和所在的解剖位置，分别施行整块肌肉切除或肌群切除，尽可能采用保肢性手术•

因肿瘤常位于大关节附近，难以清除，故常在术后辅以放疗•

新近也有一些学者尝试辅助化疗的方法，采用的药物包括阿霉素、顺铂和异环磷酰胺等预后•

如仅作局部切除，且未在术后加做放射治疗，局部复发率可分别高达70%和83%•

如切除彻底并在术后辅以放射治疗，复发率多在40%以下。转移率为40%~50%•

最常见的转移部位为肺，其次为淋巴结和骨•

5年生存率为36%~76%，10年生存率为20%~63%腺泡状软组织肉瘤•

简称ASPS，是一种分化方向尚不明确的恶性肿瘤•

本瘤比较少见，仅占所有软组织肉瘤的

0.5%~0.9%。国内张仁元等曾报道过135例临床表现•

好发于青年人，发表高峰在15~35岁之间，

年龄范围为16个月~71岁，其中30岁以下者

以女性多见，女:男约2:1，30岁以上者则以

男性为多见。5岁以下或50岁以上均较少见•

发生于成人者，肿瘤多位于四肢及躯干，尤以大腿前部和臀部最为多见，约占半数。发生于儿童者则多位于头颈部，特别是眼眶和舌部，有时咽、鼻腔和副鼻窦也可发生•

少数病例可发生于女性生殖道、乳腺、肺、胃、纵膈、腹膜后和骨等处•

肿瘤多位于深部肌肉组织内，表现为缓慢性生长的无痛性肿块，由于血管丰富可有搏动感。因肿瘤容易发生早期转移，故一部分患者以肺或脑转移为首发症状。血管造影或CT常显示肿瘤有丰富的血供，手术时易发生大出血大体形态•

位于头颈部的肿瘤多较小，直径多为1~3cm•

位于四肢的肿瘤多较大，中位直径约6.5cm免疫组化•

TFE3•

desmin•

部分病例表达MSA和MyoD1desminMyoD1TFE3CD34细胞遗传学•

新近的研究显示der(17)（X;17）(p11;q25)。

t(X;17)(p11;q25)产生ASPL-TFE3融合性基

因，可通过RT-PCR或FISH检测M12345NRT-PCR检测腺泡状软组织肉瘤中的ASPL-TFE3融合性产物•

在一部分发生于儿童和青少年的肾细胞癌

中也可检测出该融合性基因的mRNA，但

ASPS中t(X;17)仅涉及17q末端的一个拷贝

的丢失和Xp的获得，是一种非平衡的易位，

不同于儿童肾癌的平衡性易位治疗•

局部根治性切除，对发生转移的病例也应给予包括手术在内的积极性治疗。•

放疗和化疗的效果均不肯定预后•

发生于局部的孤立性病灶进行广泛性切除后很少复发

，但肿瘤容易发生早期转移，并先于原发性肿瘤而成为首发症状•

总的复发率为18.6%，转移率为75.8%，常见的转移部位为肺•

5年生存率为45.9%~60%，10年生存率为38%，20年生存率降为15%上皮样肉瘤•

一种瘤细胞分化方向尚不明确的恶性肿瘤，由Enzinger于1970年首先报道•

上皮样肉瘤是Enzinger最著名的成就之一，

Richard和Reed曾将其冠之以“Franzoma”临床表现•

经典型或远端型上皮样肉瘤（classic

or

distal-type）多发生于10~39岁间的青少年，

中位年龄为26岁，儿童和老年人罕见。男

性多见，男:女＝2:1。肿瘤好发于手指、手、

腕部和前臂的伸侧面，部分病例可位于膝、

小腿胫前区、踝、足和趾，位于躯干和头

颈部者罕见。20%的病例有外伤史AE1/AE3CD34AE1/AE3•

Guillou等于1997年描述的近端型上皮样肉

瘤（proximal-type）多发生于盆腔、会阴

肛旁区、耻骨区、腹股沟、外生殖区（包

括阴茎和外阴）、臀部、大腿和腋窝，以

及肩部、腰部、背部和胸壁等部位，患者

的中位年龄（35.5岁）和平均年龄（40岁）

均较经典型者大AE1/AE3CD34治疗•

对本病宜采取局部根治性切除和区域淋巴结清扫，必要时行截指、截趾或截肢术，术后可辅以放疗和或化疗预后•

局部复发率为34%~77%，远处转移率为45%，死亡率为32%•

最常见的转移部位为区域淋巴结（34%）和肺（51%）恶性肾外横纹肌样瘤•

一种瘤细胞分化方向仍不明确的恶性肿瘤，

最早由Beckwith和Palmer

于1978年描述，

最初的报道多集中在肾脏中，曾被认为是

Wilm瘤的横纹肌肉瘤样亚型，随后发现肾

外软组织和一些实质脏器也可发生，且不

限于婴幼儿和儿童，也可发生于成年人。

迄今为止，对该肿瘤确切的分化方向仍不

清楚临床表现•

与发生于肾内的恶性横纹肌样瘤相比，发生于肾外者年龄范围较广，可发生于成年人，但仍以婴幼儿和儿童最多见。肾外者多发生于颈肩部、躯干（包括盆腔和肠系膜）、脊柱旁和四肢，皮肤、泌尿生殖道、胃肠道、肝、心脏和中枢神经系统也可发生。部分病例具有家族史AE1/AE3鉴别诊断•

肾外恶性横纹肌样瘤的诊断必须是在除外具有横纹肌样细胞形态的各种肿瘤以后，这些肿瘤包括各种类型的癌（如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌和肉瘤样癌、甲状腺滤泡性癌、肺癌、胃肠道癌、胸腺癌、胰腺神经内分泌癌、脉络丛癌、皮肤麦克尔细胞癌和阴茎癌等）、肾透明细胞肉瘤、恶性黑色素瘤、恶性肌上皮瘤、间皮瘤、上皮样平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、上皮样恶性周围神经鞘瘤、“滑膜”肉瘤、上皮样肉瘤、神经母细胞瘤、脑膜瘤和间变性大细胞淋巴瘤等促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤•

由Gerald和Rosai于1989年首先描述，并于

1991年正式命名，是一种好发于青少年腹

腔和盆腔的高度恶性的小圆细胞肿瘤临床表现•

患者多为青少年和儿童，平均年龄为21岁，年龄

范围为3~52岁，男性多见，男女之比约为3:1。多

发生在腹腔和盆腔内，少数可位于胸膜、睾丸旁、

颅内、肝、肺、卵巢和鼻窦等处。临床上表现为

腹胀、腹部不适和腹痛，病程的早期常伴有便秘

和排尿困难等压迫性症状，少数患者可发生肠梗

阻，部分病例可触及腹部包块。B超和CT检查显

示盆腔或腹腔内单个或多个分叶状或结节状的肿

块，无明确的内脏原发灶。部分病例中，脊柱旁

可见肿瘤累及。少数病例的腹膜呈弥漫性、结节

状增厚，类似间皮瘤免疫组化•

瘤细胞呈多向性分化，表达AE1/AE3、

CAM5.2、EMA、vimentin、desmin和NSE，

其中vimentin和desmin为特征性