胃肠胰胰神经内分泌肿瘤病理诊断

胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatie

neuroendocrine

neoplasm，GEP-NEN)病理诊断与治疗山东省千佛山医院病理科

孙

青一、神经内分泌细胞

起源于胚胎时期的神经嵴。

能合成多肽和具有生

物活性的胺类物质。

分布极为广泛，以消化道为主。Reference肠嗜铬细胞HE染色Syn1、形态特征IHC染色

CgASSTR2Reference细胞类型定位产物D细胞胃肠道生长抑素肠嗜铬细胞胃肠道血清素，P物质肠嗜铬细胞样细胞胃肠道组织胺G细胞胃肠道&十二指肠胃泌素VIP细胞胃肠道VIPA细胞胰腺胰高血糖素B细胞胰腺胰岛素嗜铬细胞胰腺儿茶酚胺C细胞甲状腺降血钙素2、神经内分泌细胞的多样性二、神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（Neuroendocrineneoplasms,

NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，具有几乎相同的组织学表现。NET发病率（每10万人）其它恶性肿瘤发病率（每10万人)）19871985198319811979199719951993199119891999200120031977197519736Yao

JC,

et

al.

J

Clin

Oncol.

2008;26:3063–3072.60050040030020010006.005.004.003.002.001.00

0SEER19SEER13其它恶性肿瘤的发病率NET发病率

发病率

年份SEER

=

Surveillance,

Epidemiology,

and

End

Results（监测，流行病学和最终结果）

1、发病率肺和胃肠胰神经内分泌肿瘤的发病率为5.25/10万，比30年前增高约5倍。2、发病部位Modlin

IM,

Lye

KD,

Kidd

M.

Cancer.

2003;97(4):934-959.胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，约占55％~70％198020002010I类癌a1.高分化神经内分泌瘤（WDET）b1.NETG1（类癌）a2.高分化神经内分泌癌（WDEC）a2.NETG23.低分化神经内分泌癌/小细胞癌（PDEC）3.NEC（大细胞或小细胞癌）b,cII粘液类癌4.混合性外分泌-内分泌癌（MEEC）4.混合性腺内分泌癌（MANEC）III混合性类癌-腺癌IV假瘤性病变5.瘤样病变（TLL）5.增生性和肿瘤前病变G分级；NET神经内分泌瘤；NEC神经内分泌癌a.WDET和WDEC之间的区别按WHO2000分类分期特点下定义。G2NET不能完全转为WHO2000分类的WDEC。b.括号内的定义按肿瘤疾病国际分类（ICD-0）编码。c.“NETG3”不推荐使用，因为NET被定义为高分化。消化系统神经内分泌肿瘤WHO分类的演变

2009年，ENETS制定胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断标准

2010年，NANETS制定胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断标准

2010年，第4版WHO消化系统肿瘤分类也对神经内分泌肿瘤的命名和分类作了修订

2011年，中国神经内分泌肿瘤病理诊断专家共识（2011版）

2013年，中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断专家共识（2013版）3、命名和分类Reference类癌（Carcinoid

tumor）=

神经内分泌肿瘤?

1907年，Oberndorfer报告

1963年，Williams和Saudler分为前肠、中肠、后肠三类

1980年，第1版内分泌肿瘤WHO分类将类癌应用于大多数神经内分泌肿瘤

2000年，WHO分类依据不同的生物学行为将神经内分泌肿瘤分成三个基本类型：高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌／小细胞癌4、WHO

分类

（2010）

神经内分泌肿瘤

(NET)，1级和2级

形态学为高分化

均具有潜在恶性

神经内分泌癌

(NEC)

形态学为低分化

小细胞

大细胞

混合性腺神经内分泌癌

(MANEC)

部位特异性和功能性神经内分泌肿瘤Bosman

FT,

et

al.

eds.

WHO

classification

of

tumours

of

the

digestive

system.

4th

ed.

Lyon,

France:

IARC

Press;

2010.三、神经内分泌肿瘤的病理诊断

病理学特征

免疫组化

分级

分期1、NEN的病理学特征

诊断GEP-NEN的基础

NEN具有独特的显微镜下表现

高分化的NET：G1、G2

低分化的NEC：小细胞癌大细胞神经内分泌癌（1）高分化NET的镜下特点

肿瘤细胞较小，呈多边形、卵圆形，胞浆中等量，核圆较深染，染色质分布较均匀，无明显核仁。

细胞排列方式可呈实性巢状、结节状、菊形团状等。

核分裂像少见。神经内分泌肿瘤，2级神经内分泌肿瘤，

1级Reference（1）高分化NET的镜下特点RadioGraphics

March

2002

vol.

22

no.

2

351-365（2）小细胞NEC镜下特点

小或中等大小癌细胞，似淋巴细胞，大小约是成熟淋巴细胞的2~3倍，胞浆少，弥漫性或呈巢状生长

核分裂像较多，常见坏死

1/4的病例混杂少量（<30%）腺癌或鳞癌成分

典型的小细胞癌HE即可判断（3）大细胞NEC镜下特点

肿瘤由大细胞组成，大于成熟淋巴细胞的3倍，呈巢状、小梁状、菊形团状和栅栏状排列

与小细胞癌相比，LCNECs细胞的胞质丰富，核空泡化明显，核仁突出，常可见到局部的坏死。

必须有两个神经内分泌标记物（CgA，Syn，CD56）阳性才能诊断为LCNECMakino.A.

et

al.VirchowsArch

(2006)

448:

644–647（4）混合性腺神经内分泌癌（MANECs）

肿瘤由腺上皮和内分泌两种成分组成，每种成分至少占30%。

神经内分泌成分的分化程度差异比较大，可以高分化，也有可能是分化差的神经内分泌成分。

除了腺癌成分外，也可以是鳞癌成分，但是比较罕见。

腺癌中可存在少量散在内分泌细胞，不归入此型。

MANECs预后较单一成分的差。Reference2、NEN诊断需要的免疫组化检测Capelli

P,

et

al.

Arch

Pathol

Lab

Med.

2009;

133:

350–364.

确定神经内分泌肿瘤的神经内分泌分化

确定特殊类型多肽激素和生物活性胺的表达

必需检测的项目：

神经内分泌标志物：SYN、CgA。只要定位准确，不需要半定量评价阳性强度和阳性细胞数。

增殖活性标志物：Ki-67。阳性指数应在核标记最强的区域计数500~2000个细胞，再计算出阳性百分比。

可选择检测项目：

多肽激素和生物活性胺

其他标志物：SSTR2/5、CK、CDX-2等Cg

ACKpanCK7突触素突触小泡嗜铬粒蛋白

A神经分泌颗粒的膜蛋白

肽类激素

在神经内分泌颗粒内

分泌至血浆Klöppel

G.

et

al.

InternationalCollaboration

onNeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.生物标记物NEN（1）NE细胞标记物的例外情况

CgA可能（几乎）阴性

生长抑素阳性的十二指肠NEN直肠NEN副神经节瘤

Syn可能阳性

肾上腺皮质肿瘤胰腺实性假乳头状肿瘤4、GEP-NET分级

应按组织学和增殖活性分级，增殖活性分级推荐采用核分裂像数和/或Ki-67阳性指数两项指标。

通常在手术切除标本中，核分裂像数和/Ki-67阳性指数均可使用。

在活检小标本中，若计数不足50个高倍视野，此时依据Ki-67阳性指数评估分级更为可靠。

对于细针穿刺细胞学标本则不能进行组织学分级。

NET定义为高分化神经内分泌肿瘤，可按上述分级标准分为1级（GI）和2级（G2），但不宜采用NET3级（G3），而应使用术语NEC。分级核分裂像(10个高倍视野)G11G22~20G3>20（1）根据核分裂像分级

最简单的评估增殖系数的方法即是计算核分裂像，这一方法也被一致的认为在NET完整病理学报告中是必须的。

应该计算50个高倍视野下的核分裂数。

而核分裂像的报告则是10个高倍视野下的核分裂像值

(2mm2)。G1G2G3

Ki-67指数≤23~20>20（2）根据Ki-67指数分级

(

%

of

positive

cells

per

100

counted

cells)ReferenceKi-67计数

量化的几种手段

人工观察一定数量的肿瘤细胞（例如500~2000），最密集处，然后计算阳性比例。

使用电脑数字图像分析系统，计算阳性细胞的比例。

仅仅以“目测”的方式大致评估阳性细胞比例，不可靠。

Ki-67在肿瘤细胞中的阳性表达存在异质性，在计数时应当挑选表达最强的区域并至少计数500个肿瘤细胞，避免计数混杂在肿瘤区域内的非肿瘤细胞，以免造成计数的不准确。

结果必须是一个明确的百分比值，从而反映所选计数区域的平均情况，而不是给出一个范围值。核分裂像/10

HPF040302010

010203040708090100

50

60Ki-67R

2

=

0.813Strosberg

J,

et

al.

Human

Pathology.

2009;40:1262-1268.（3）核分裂像计数与

Ki-67指数之间的关系

核分裂像和Ki-67阳性指数呈正相关，少数情况

下可能不一致，此时采用分级更高的结果

100

90

80

70

60

50Cumulative

Survival050100150200250Time

(months)0.80.60.40.20.0G2G3G1

vs.

G2

P=0.040G1

vs.

G3

P

0.001G2

vs.

G3

P

0.001

（4）NET的分级与生存率1.0

G1*10High

power

field

(HPF)

=

2

mm2at

least

40

fields

(40x

magnification)

evaluated

in

areas

of

highest

mitotic

density

†Percent

of

2000

tumor

cells

in

areas

of

highest

nuclear

labeling

with

MIB1

antibody.Pape

UF

et

al.

Cancer.

2008;113:256-265.（5）分级的局限性

分级方法没有得到一致的接受和使用，数据有限。

评估困难、有时效性、需要经验、会产生偏倚。

在相同病灶和多个病灶中存在异质性问题。分级是重要的，但其仅是一系列预后标志之一（6）Ki-67临界值Ki-67

2%,

G1与G2之间没有明显区别5%是更好的G2分界值Ki-67

5%,

G1与G2之间有明显区别Panzuto

F,

et

al,

J

Clin

Oncol.

2011.

J

Clin

Oncol.

2011;

29(17):

2372-2377分期Ki67死亡风险G1<5%1G25%~20%2.2G3>20%10.5累积生存可能性以5％和20％作为临界值分级才是预后相关的独立因素0.01.00.80.60.40.2024487296120

累积生存期(月)Scarpa

A,

et

al.

Mod

Pathol.

2010;

23:

824-833.

0-5%>

5

%

-

20

%

>

20

%（7）在相同分期疾病中，5%分界数据的分级预后

~（8）高增殖活性的NET

最近一项来自法国的多中心研究分析了778例GEP-NEN

（不包括小细胞癌）研究结果显示，不包括小细胞癌

在内的G3肿瘤中有20％的病例其组织形态学分化良好

，Ki-67阳性指数介于25％~60％，平均35％，这部分

NEN按照2010年WHO消化系统肿瘤分类标准无法归类。

Adsay认为按照Ki-67阳性指数20％作为NET和NEC的临

界值会将那些Ki-67阳性指数在25％~30％普通的NEN

和阳性指数一般超过50％的小细胞癌和大细胞神经内

分泌癌混淆，而两者的预后有明显差别。Reference

Yachida等研究发现小细胞癌和大细胞神经内分泌癌之间具有极其相似的临床病理表现、预后和基因改变，而NEC和NET之间的临床病理特征、预后及基因表达则完全不同。提示NET和NEC是具有不同分子机制的不同肿瘤，在治疗上需要区别对待。

目前，临床上对于组织形态学分化良好，但分级达到G3（Ki-67不超过60％）的这部分无法归类的NEN患者应当采用何种治疗方法尚无定论。

“中国共识（2013版）”建议在临床病理诊断时应予以特别关注和重视，提议将这部分形态学不符合低分化NEC、分化良好，而Ki-67阳性指数超过20％的NEN命名为“高增殖活性的NET”，以区别于NEC（G3）。Reference（8）高增殖活性的NET5、NEN分期

肿瘤分期仍然是指导临床选择最佳治疗方法和预后判断的标准。

由于不同部位的GEP-NEN在肿瘤生物学行为方面有差异，因此不同部位的NEN采取不同的分期标准。

“中国共识（2013版）”也继续推荐使用《2010年WHO消化系统肿瘤分类》的TNM肿瘤分期系统。Reference

干

细胞PDX1

胰腺干细胞肠干细胞CDX2MATH1生长抑素细胞胃泌素细胞NGN3Isl1

?前体细胞：十二指肠NGN3内分泌前体细胞：胰腺胃泌素细胞生长抑素细胞

胰多肽(PP)细胞

胰高血糖素细胞胰岛素细胞Isl1Isl1Isl1Isl1Isl1

NGN3p53othermut.MEN1LOH11q低分化

-

神经内分泌癌高分化

-

神经内分泌瘤三、GEP-NET

起源干细胞的分化

内分泌

Isl1,

PDX1Klöppel

G.

et

al.

InternationalCollaborationon

NeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.病理报告的要求

报告最低要求应包括：

标本类型

肿瘤的部位

肿瘤大小

类型（NET、NEC或其它特殊类型）、分级

浸润深度和范围

切缘情况

淋巴结转移情况

核分裂像数（/10HPF）和/或Ki-67指数

神经内分泌标志物：Syn和CgA

特殊细胞类型和功能活性外科治疗内科治疗肝脏局部治疗多学科综合治疗GI-NET治疗方法的演变上世纪60年代开始上世纪70年代开始

上世纪90年代开始

近年来的全新治疗理念Reference者4，6，7中，奥曲肽降低≥50%的重度腹泻和潮红发作IGF

=

胰岛素样生长因子；PI3K

=

磷酸肌醇3激酶；mTOR

=

钠巴美苏的哺乳动物靶点2008;286

使用SSA(奥曲肽)治疗

NET的原理•

超过90%

NET表达生长抑素受体

生长抑素受体可根据结构和

功能分为5个亚型SSTRs1-5

在NET中最常见的表达为：

SSTR2、SSTR5和SSTR1，其次

为

SSTR4

和SSTR33•

生长抑素信号通过作用于

IGF/PI3K/mTOR通路5，抑制分泌

和增殖活性4

•在约

74%~89%类癌综合征患1.

Kulke

MH，et

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J

Hematol

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2011：4(1)：29-36;

2.

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1987;5：1502-1522.JNKSrc↓

cGMP奥曲肽具有直接的抗肿瘤增殖作用sst5sst2G

protein

PI3K

PDK1

SHP1

Akt

NF-KB

GSK3β

mTOR

p53

p70S6K

↑Zac1

↑

凋亡sst2

G

protein

SHP2

G

protein

PTPŋ

SHP1

MAPK

PKG

p27↓

细胞生长↓•

奥曲肽结合生长抑素

受体sst2和sst5后可下

调分裂原活化蛋白激

酶（MAPK）。•

sst2结合影响PI3K-

Akt-mTOR信号通路和

SHP1信号转导

。•

抗增殖作用也可由蛋

白酪氨酸磷酸酶

（PTPase）介导。Florio

T

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Front

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