丁彦青教授：皮肤黑色素细胞肿瘤 - 副本

皮肤黑色素细胞肿瘤及瘤样病变丁彦青南方医科大学病理学系/南方医院病理科资料来源：部分来源于出版物、网络及学术活动资料，个人整理谈

黑

色

变资料来源：部分来源于出版物、网络及学术活动资料，个人整理表皮细胞－黑素细胞单元黑色素细胞占基底层细胞量的10%表皮细胞吞噬黑色素黑色素小体（电镜）黑色素细胞痣细胞黑色素瘤细胞胞浆树突状圆形或梭形，无突起圆形或梭形，无突起单个分布细胞簇状分布成簇、成片或条索状分布核小而规则大多数细胞核小而规则、深染大多核大而不规则，染色质丰富、淡染核仁少核仁小而少核仁明显、大极少核分裂极少核分裂核分裂常见黑色素细胞、痣细胞与黑色素瘤细胞的区别黑色素细胞常用抗体S100、HMB45几乎恒定阳性–

表皮S100染色需与Langerhans细胞鉴别•

VIM阳性，但无特异性•

CD117、Melanin

A/MART1阳性–

但Melanin

A假阳性率高–

CK、ki-67免疫组化在诊断中作用•

Diagnosis

of

melanocytic

differentiation•

Depth

of

invasion•

Distinction

between

benign

and

malignantlesionsHMB45NevusMelanomaHMB45黑色素细胞肿瘤免疫组化•

S100、HMB45几乎恒定阳性–

表皮S100染色需与Langerhans细胞鉴别•

VIM阳性，但无特异性•

CD117、Melanin

A阳性

–

但Melanin

A假阳性率高HMB45Melanin

A/MART1MART1S100KeratinVimentinS100病理诊断：

(双)卵巢转移性恶性黑色素瘤S100侵袭深度

HMB45S100促纤维增生性恶性黑色素瘤良、恶性及病变类型区别

皮

肤

疤

痕

S100S100

Vimentin病理诊断：

双侧卵巢转移性恶性黑色素瘤38岁，发现双侧卵巢肿物3个月，当地诊断：颗粒细胞瘤

HMB45

良、恶性色素性病变鉴别

（Blue

Nevus

Family

vs.

Melanoma）良、恶性区别1、核分裂相KI-67、HMB452、细胞异型性3、坏死4、双相结构（痣+恶黑）非典型性良性病变1、头皮病变2、很少核分裂相、很少坏死，细胞轻度异性。一、良性肿瘤与瘤样病变痣、雀斑1、单纯性雀斑Lentigo

Simplex痣细胞散在分布于表皮基底层内，小簇状、单层分布单纯性雀斑2、纵向黑甲症Longitudinal

Melanonychia指/趾甲黑线或条纹，正常表现。甲内见黑色素，不见痣细胞或黑色素瘤细胞。黑人与亚洲人多发，白人少。3、皮内痣

Intradermal

Nevus痣细胞位于真皮内神经化痣细胞Neurotizednevus

cells色素性痣细胞梭形痣细胞

多核痣细胞

典型皮内痣演变规律

上皮样痣细胞（有或无色素）

↓

梭形痣细胞/淋巴样痣细胞

↓

神经化痣细胞无炎症、不见核分裂、难辨核仁真皮由浅至深交界痣：一致性痣细胞位于表皮－真皮交界区域。真皮内见色素，但不见痣细胞。4、交界痣

junctional

nevus交界痣

junctional

nevus痣细胞巢位于表皮突内，多灶分布雀斑样交界痣Lentiginous

junctional

nevus雀斑＋微小交界痣（多发）肢端雀斑样交界痣Acrallentiginous

nevus：常发于手掌或脚底，部分细胞Pagetoid分布，但无异型性。人群发病率4-9%。5、复合痣

compound

nevus交界痣＋皮内痣：表皮与真皮内均见痣细胞6、蓝痣

Blue

nevus•

痣细胞长梭形，或上皮样•

色素颗粒丰富，色素易见，细胞难认(色素多，细胞少)•

细胞位于真皮深部•

细胞纵横交错•

痣细胞与表皮平行分布•

痣细胞呈上皮样，细胞丰富而

色素较少者，称为细胞型蓝痣。

可不伴皮内痣演变规律（上皮样-梭形/淋巴样-神经化痣细胞）细胞型蓝痣：瘤细胞梭形与上皮样两种形态，色素多，细胞形态无异型性。细胞型蓝痣cellular

blue

nevus无皮内痣演变过程（上皮样-梭形/淋巴样-神经化痣细胞）Melanoma

arising

in

ablue

nevusNecrosis,

mitotic

figures7、气球细胞痣balloon

cell

nevus痣细胞呈气球状，胞浆空亮，核居中，与分化好的痣细胞混合存在8、Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)•

大多数发生在儿童和青年人，下肢或面部常见；•

两种痣细胞：梭形细胞或上皮细胞；•

可见

Kamino

bodies，无

pagetoid

migration，可见色素或无色素；•

可见人为裂隙（50%病例在真-表皮交界处），真皮带状或灶状淋巴细胞浸润；•

Spitz痣常为复合痣，也可仅表现为皮内痣或交界痣。Spitz痣亚型•

Desmoplastic

Spitz

Nevi（促纤维增生型SN）–

痣细胞间弥漫性纤维组织增生，细胞受压。需鉴别蓝痣、纤维组织细胞瘤。•

Hyalinizing

Spitz

Nevi（透明变型SN）–

痣细胞陷于富于成纤维细胞的胶原纤维束中。需鉴别纤维组织细胞瘤•

Angiomatoid

Spitz

Nevi（血管瘤样SN）–

痣细胞间血管丰富，内皮细胞多，痣细胞反而不易分辨。Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)丘疹状细胞少，分化较成熟HMB45Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)Kamino

bodiesKamino

bodiesPeripheral

cleft

in

junctional

nestsInfiltrationof

adiposetissue9、色素性梭形细胞痣Pigmented

spindle

cell

nevus常见年轻人下肢，直径3-6mm。被认为是Spitz痣的一种亚型，色素丰富，见Kamino

小体（痣细胞内透明物质）和Pagetoid分布。易与恶黑混淆，细胞异型小、核分裂几乎缺失与恶黑区别。10、先天性黑色素细胞痣Congenital

Melanocytic

Nevus•

出生就有，可大可小，可多可少，或呈泼墨状。主要

为皮内痣，幼儿表现为交界痣或复合痣，其中可见旺

盛生长毛发。极少恶变。先天性黑色素细胞痣皮内痣11、深部穿透性痣Deep

Penetrating

Nevus

(Plexiform

Spindle

Cell

Nevus)•瘤细胞深在，呈金字塔形分布，不同于蓝痣与Spitz痣，易误认为是恶黑。•瘤细胞多形性，可见核仁。难与颗粒细胞瘤鉴别。•无核分裂或极少核分裂是诊断良性的主要指标。•多发于head,

neck

and

shoulder，发生于the

second

and

thirddecades

(range

3

to

63

years)12、晕痣Halo

nevus离心性色素减退痣可出现炎细胞浸润13、组合痣

combined

nevus•

两种痣同时出现，而非表皮内痣＋真皮内痣（复合痣）•

The

term

combined

nevus

is

applied

to

theassociation

of

a

blue

nevus

with

anoverlying

melanocytic

nevus,

or

to

othercombinations

of

benign

nevi.

Clinically,combined

nevi

often

present

with

a

focalarea

of

deep

pigmentation.14、发育不良痣/非典型痣Dysplastic

Nevus•

发育不良痣细胞呈轻度异型性，恶变率高2-12倍。•

临床表现不典型：–(a)出现斑块损害，或以丘疹为中心的斑块；–(b)最大径超过

5

mm；–(c)形态不规则或边界不清楚；–(d)色素不均匀。•

交界痣与复合痣。核呈非典型性，无核分裂。不表现典型皮内痣移行演变趋势。•

可恶变为表浅扩散型恶黑。非典型痣增大、不对称、色素不均、边界不清非典型复合痣A、B、C非典型交界痣：轻至中度不典型性，无核分裂。D：重度非典型性，核淡染而增大，核仁清楚。提示演变为原位恶黑趋势。痣的恶变•

痣与黑色素瘤同时存在，表现为迅速增大、出血、溃疡、深部侵犯、淋巴结转移二、恶性肿瘤黑色素瘤恶性黑色素瘤恶黑恶黑临床表现-ABCD•

ABCD

criteria：不对称

A：Asymmetry

(half

of

a

lesion

does

notmatch

the

other

half

in

shape

or

in

color

distribution)界不清

B：Border－

lesional

border

irregularity(lesions

tend

to

have

an

indented

coastline

like

themap

of

a

small

island)色不均

C：Color－lesional

color

variegation

(thesurface

is

multicolored

and

may

include

shades

of

tan,brown,

blue-black,

gray-white

and

other

variations)直径大

D：Diameter－lesional

diameter

generally

>6mm

(although

some

melanomas

are

smaller)•

其它：溃疡、出血、引流淋巴结肿大。分类Radial

growth

phase

(RGP)放射生长期：即表皮内生长期Nontumorigenic

melanoma非肿瘤性黑色素瘤：即表皮内生长期In

situ

or

microinvasive

Superficial

spreading

melanoma

(SSM)

—

67%

of

all

melanomas表浅扩散恶黑

Lentigo

maligna

melanoma

(LMM)

—

9%雀斑样恶黑

Acral-lentiginous

melanoma

(ALM)

—

4%肢端雀斑样恶黑

Unclassified

radial

growth

phase

(URGP)

—

5%未定类Vertical

growth

phase

(VGP)垂直生长期：即真皮内浸润Tumorigenic

melanomaNo

RGP

compartment

肿瘤性恶黑：真皮内浸润无表皮内成分者Nodular

melanoma

(NM)

—

10%

of

all

melanomas结节性恶黑RGP

compartment

present

(may

be

SSM,

LMM,

ALM,

URGP)

—

90%有表皮内恶黑Usual

vertical

growth

phase

—

96%普通型垂直生长Desmoplastic

—

3%,

most

are

also

neurotropic促纤维增生型，多见神经侵犯Neurotropic,

not

desmoplastic

—

1%神经侵犯，不伴促纤维增生1、表浅扩散型恶黑•瘤细胞异型性•Pagetoid浸润：单个或簇集状向表皮浅层侵犯，甚至于角质层中。异型性、嗜浅层•真皮炎症•免疫组化Ki67标记增高有助于诊断。•鉴别：交界痣、Spitz痣、色素性梭形细胞痣、Paget病2、雀斑样恶黑组织学表现类似表浅扩散型，多灶状，横向连成条索。发生于除手、脚以外部位，主见于曝晒部位。异型性、嗜浅层、连片性3、肢端雀斑样恶黑•

常发生于

手指、掌、

跖、甲及

甲周。•

无种族差

异，有色

人种发病

率稍高。•

异型性多灶性靠基底嗜浅层连片性4、垂直生长恶黑－肿瘤性恶黑•

肿瘤完全位于真皮层内•

表皮内出现肿瘤，但真皮内至少具有一个肿瘤结节，且真皮内肿瘤成分多于表皮•

表皮肿瘤＞真皮肿瘤→微小浸润型恶黑垂直生长恶黑亚型••••••息肉样恶黑

Polypoid

Melanoma疣状恶黑

Verrucous

Melanoma气球细胞恶黑

Balloon

Cell

Melanoma印戒细胞恶黑

Signet

Cell

Melanoma粘液样恶黑

Myxoid

Melanoma色素性上皮样黑色素细胞瘤

Pigmented

Epithelioid

Melanocytoma•

微小偏离型恶黑

Minimal

Deviation

Melanoma5、结节性恶黑S100S100Melan

A6、促纤维增生型和嗜神经性恶黑

Desmoplastic

and

Neurotropic

Melanoma

肿瘤细胞侵犯神经临床病史：患者，女性，66岁，右小腿多个无痛性肿物4个月入院。体检：右小腿近端直径3cm肿物2个，右小腿远端肿物一个，直径1.5cm，右足背肿物一个，直径0.8cm。巨检：组织四块，共约9cm×5cm×4cm，带有部分皮肤，皮肤色泽无特殊。切面灰白分叶状，质较脆，少部分组织呈棕褐色。临床诊断：血管瘤？纤维瘤？恶性待排。病理诊断：？（右小腿）符合多发性结节型恶性黑色素瘤(HMB45、S-100、EMA、Vim阳性)伴神经母细胞分化(S-100、NSE、GFAP、

Vim阳性）Wayne

Grayson,

Lambert

R.

Ganglioneuroblastic

Differentiation

in

a

Primary

Cutaneous

MalignantMelanoma.

The

American

Journal

of

Dermatopathology

25(1):40-44,2003.恶黑病理诊断的困惑•

儿童恶黑：极少，不要轻易去尝试诊断•

无色素恶黑：鉴别组织细胞增生症、纤维组织细胞瘤、颗粒细胞瘤等•

正确区别原位（微浸润性）恶黑与浸润型恶黑