易误诊为前列腺癌的良性病变

易误诊为前列腺癌的一些

良性病变王哲第四军医大学西京医院病理科前列腺的解剖和组织学纵切面横切面各分区发病几率Denonvilliers'

fascia直肠膀胱筋膜前列腺部前列腺增生腺泡和导管组织学外周区中央区外周区中央区交界处外周区移行区精囊腺精囊腺射精管前列腺取材•

穿刺标本•

经尿道切除标本–呈黄色、质硬的、或可疑癌的碎组织送检•

前列腺摘除术标本–不用定位，要挑选大体形态上疑似癌的区域取样•

根治性切除术标本前列腺癌不同穿刺方法确诊率前列腺标准12针穿刺前列腺穿刺根治性切除术标本•

早期

------间质增生–

接近膀胱颈•

腺体增生–

移行区–

腺病–

弥漫性腺病（

Diffuse

adenosis）–

基底细胞增生Basal

cell

hyperplasia前列腺增生移行区增生-增生结节良性增生小腺体前列腺癌诊断指标•

主要指标

–结构-浸润的结构（

小腺体或融合/不规

则筛孔状腺体）

–基底细胞缺失

–核异型

•

核增大

•

大核仁

•

核染色深•

次要指标

•

腺腔内蓝色粘液

•

粉红色分泌物

•

核分裂

•

晶体物质

•

临近HGPIN

•

嗜双色性胞浆异常结构：浸润正常腺体异常结构：浸润正常腺体异常结构：腺体拥挤异常结构：腺体排列不规则异常结构：筛孔状腺体异常结构：单个细胞细胞核大核仁明显前列腺癌诊断指标•

主要指标

–结构-浸润的结构（

小腺体或融合/不规

则筛孔状腺体）

–基底细胞缺失

–核异型

•

核增大

•

大核仁

•

核染色深•

次要指标

•

腺腔内蓝色粘液

•

粉红色分泌物

•

核分裂

•

晶体物质

•

临近HGPIN

•

嗜双色性胞浆腺腔内蓝色粘液无定形粉红物质红色结晶胞浆嗜双色性确定性前列腺癌形态指标•

围绕神经侵润•

肾小球样变•

胶质样微球神经侵犯良性腺体假神经侵犯肾小球样胶原样微球免疫组化•

抗体联合标记–

双标:•

34bE12

,

p63–

三标:•

34bE12,

p63,

AMACR免疫组化（三标法）有助鉴别诊断ERG免疫组化染色•

尿道球腺•

萎缩•

萎缩后增生•

反应性异型•

粘液化生•

肾源性腺瘤（增生）•

基底细胞增生•

硬化性腺病•

良性结节状增生•

精阜•

黏液腺增生•

中肾管腺体增生•

非典型腺瘤性增生

容易误诊为癌的良性病变

以小腺体为特征的病变•

精囊腺尿道球腺•

鉴别要点–丰富的粘液–腺体和导管系统–没有异型性尿道球腺前列腺局灶萎缩•

单纯性萎缩

Simple

atrophy•

单纯萎缩伴囊性变

Simple

atrophy

withcyst

formation•

萎缩后增生

Post-atrophic

hyperplasia–

部分萎缩Partial

atrophy单纯性萎缩单纯性萎缩囊性萎缩囊性萎缩萎缩后增生-部分萎缩•

可出现的改变–不规则的形态–胞浆变低矮，变宽，细胞核的距离较远–出现小圆型腺体，分化不好的腺体–可出现核仁–仅局部有基底细胞–可能会出现基底细胞染色丢失–出现P504S表达34bE12p6334bE12p63与癌区别的要点•

腺体形状不规则•

局部出现完全萎缩的腺体•

胞浆淡染，与周围正常腺体相似•

没有细胞核增大和大核仁非典型腺瘤样增生•

非典型腺瘤样腺病

atypical

adenomatousadenosis•

弥漫型腺病

diffuse

adenosis•

拥挤的小腺泡，形成境界清楚的结节•

细胞核大小一致，核仁小•

免疫组化显示肌上皮标记不完整•

与腺癌的关系并不确切p63肾源性化生（腺瘤）••••••非常罕见外生性肿物、乳头状、结节状或平坦病变常有外伤、穿刺病史小腺体、胞浆少，有时可见鞋钉样细胞间质常水肿34bE12常为阳性，PSA阴性，肾脏的标记阳性PSAPAX-8基底细胞增生硬化性腺病粘液化生容易误诊为癌的良性病变

以筛状结构为特征•

良性病变

–

中央区腺体

–

反应性腺体•

增生病变

–

透明细胞筛状增生

–

腺样囊性样-基底细

胞增生•

非典型病变(细胞形

态恶性,有基底细胞)

–

筛状HGPIN

–

导管内癌•

恶性病变

–

浸润性筛孔状的癌细胞有无异型性？筛状HGPINBostwick

et

al

Histopathology

2012透明细胞筛状增生基底细胞的形态基底细胞增生p63基底细胞腺样囊性增生筛状浸润的癌容易误诊为癌的良性病变•

肉芽肿性炎/黄色肉芽肿–

常表现为前列腺硬/血PSA明显升高•

副神经节•

软斑病（Malakoplakia）以融合的腺体/巢/单个细胞为特征前列腺黄色瘤CD68非典型小腺泡增生•

ASAP：Atypical

small

acinar

proliferation•

不是一个病变类型–

诊断性腺体数量不够时–

诊断特征不足腺癌时–

高级别PIN有突出时–

组织太少，无法进行免疫组化证实–

需要随访或提醒进行再次活检易误诊为良性的癌•

泡沫细胞癌---黄色肉芽肿•

萎缩性癌---腺体萎缩•

假增生性癌---PIN•

激素治疗后反应---泡沫细胞•

乳头状导管腺癌---高级别PINFromDiagnosticPathologyGenitourinary.Amirsys

Inc.萎缩性癌FromDiagnosticPathologyGenitourinary.Amirsys

Inc.萎缩性癌From

萎缩性癌单纯性萎缩泡沫细胞癌P504S乳头状导管腺癌假增生性癌治疗后改变治疗后改变治疗后改变P504S治疗后改变P504S前列腺癌的分级王哲第四军医大学西京医院病理科Gleason

分级Gleason修改分级系统

(ISUP

2005)Gleason

最初分级系统

(1966)新的分级系统•

5家学术机构的20845名接受前列腺根治术的病人•

2家学术机构5501名接受放疗的患者Euro

J

Urol,

2015新的分级系统Gleason修改分级系统

(ISUP

2005)新分级系统

(WHO

2016)1-3

4

5新的分级系统•

1组–

Gleason评分≤6分——仅有单个分离的、形态完好的腺体

(5年RFP=96%)•

2组–

Gleason评分3+4=7分——以形态完好的腺体为主，伴有较少的形态欠佳/融合/筛状腺体

(5年RFP=88%)•

3组–

Gleason评分4+3=7分——以形态欠佳/融合/筛状腺体为主伴少量形态完好的腺体

(5年RFP=63%)新的分级系统•

4组–

Gleason评分8分（

5年RFP=48%）

•

仅有形态欠佳/融合/筛状腺体（4+4）•

形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体的成分（3+5）•

缺少腺体的成分为主伴少量形态完好的腺体（5+3）•

5组–

Gleason评分9-10分（

5年RFP=26%）–

缺乏腺体形成（或伴坏死），伴或不伴形态欠佳/融合/筛状腺体注意事项•

针对4+3、5+4的病变–

在粗针或根治性标本中，对于>95%成分为形

态欠佳/融合/筛状腺体或无腺体的病例，<5%

的形态完好的腺体不计入分级•

针对3+5、5+3的病变–

形态欠佳/融合/筛状腺体（4）也可能是第三种次要成分•

与原来的Gleason分级可以一起使用–

如：Gleason

3+3=6

(ISUP分级

1级)根治性前列腺标本评判预后Euro

J

Urol,

2015术前穿刺活检分级评判预后根治性前列腺切除Euro

J

Urol,

2015接受放疗治疗患者预后评判Euro

J

Urol,

2015以前分级的问题•

有些病理改变从3分改为4分，更合理地与预后相符•

以前没有分出3+4=7和4+3=7•

8分和9+10区别开后预后差别非常大•

6分以下的预后非常好，与其他的级别区别开，避免过度治疗新分级的优点•

对预后分层更加准确•

简化为5级•

最低的1级对应于Gleason

6以下，避免对这种病变的过度治疗

–

极少发现淋巴结转移Indolent

lesion

of

epithelial

origin,

or

IDLELancet

Oncol.

2014;

15(6):

e234–e242分开的、分化好的腺体Gleason

1-3Jonathan

Epstein腺体大，排列紧密，大小和形状一致腺体大，大小和形状不一，有些腺体可有内折腺体大，大小和形状不一腺体大小和形状不一，有些腺体形状不规则背靠背致密排列的腺体单个的腺体，有些有斜切单个的腺体，有些有斜切假增生性癌有分枝的腺体筛状/分化不良/融合的腺体Gleason

4Jonathan

Epstein大而不规则的筛状腺体，其间可见腺腔腺体不规则筛状，其间可见小的圆腔大而不规则的筛状腺体，其间可见腺腔腺体小、不规则形和筛状腺体融合，核位于周围排列规则腺体形态欠佳，融合腺体结构不清，核位于周围排列规则分化不良的腺体•

腺体没有腺腔或仅有难以辨识的腺腔•

细长的、压扁的腺体•

细长的细胞巢-没有腺腔或很难看出腺腔分化不良的腺体Gleason

4Jonathan

Epstein分化不良的腺体Gleason

4Jonathan

EpsteinGleason3+4?•

位于分化好的腺体旁边，仅有5个以下分化不良腺体（要与分化好的腺体斜切面鉴别），难以确定•

5-10个，共识率较高一些•

>10个---Gleason

pattern

4—共识率高Am

J

Surg

Pathol

2015;39:1331–1339Gleason3+4?片状/条索状/单个细胞/实性巢状/坏死

Gleason

5Jonathan

Epstein癌细胞呈片状粉刺样坏死实性巢状单个细胞条索状排列活检组织复合评分与根治术标本评分的相关性复合评分3+4=7最高评分4+4=8Am

J

Surg

Pathol

2015;39:1213–1218复合评分较优！更加复杂的Gleason