病案室工作流程及岗位职责

演讲人：日期:病案室工作流程及岗位职责目录01病案收集与登记02病案整理与归档03病案保管与安全04病案调阅与借还05病案质控与改进06岗位职责与协作01病案收集与登记门诊/住院病案接收标准完整性确保病案内容完整，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、医嘱等。01准确性核对患者信息，确保病案记录准确无误。02时效性按照规定时间及时接收和归档病案，确保病案管理的高效性。03规范性遵守病案管理相关法规和制度，确保病案的合法性。04基础信息录入规范根据患者信息、诊断、治疗等情况，准确录入病案基础信息。录入内容录入格式数据校验保密性按照规定格式录入数据，确保信息清晰、易读、易懂。录入后进行数据校验，确保数据准确性，避免出现错误或遗漏。确保患者信息的安全，不得泄露患者隐私。电子系统同步流程同步前准备确认病案信息已准确录入系统，确保系统正常运行。01同步操作将纸质病案信息同步到电子系统中，确保信息的一致性。02同步后检查同步后进行信息检查，确保电子系统中信息与纸质病案一致。03数据备份定期对电子病案数据进行备份，确保数据的安全性和可恢复性。0402病案整理与归档采用国际疾病分类编码，对疾病进行科学分类和编码，便于数据分析和查询。ICD编码对手术操作进行统一编码，便于手术统计和手术费用的核算。手术操作编码对并发症和合并症进行编码，以便评估患者健康状况和医疗资源的消耗。并发症与合并症编码病案分类编码规则纸质文档装订标准纸质文档装订标准病历首页各类检查报告单病程记录医嘱单确保病历首页信息的完整性和准确性，包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断等。按照时间顺序记录患者的病程变化、治疗措施和效果，确保病历的连贯性。将患者的各类检查报告单按时间顺序整理，确保病历的完整性。记录医生对患者的医嘱和护理记录，确保医疗行为的可追溯性。归档目录设置根据病案的内容和类型，设置合理的归档目录结构，方便查询和管理。归档信息录入将病案的基本信息、索引信息录入电子归档系统，便于检索和统计。归档存储要求采用可靠的存储设备和存储格式，确保电子病案的安全性和可读性。归档数据的备份定期对电子归档数据进行备份，防止数据丢失和损坏。电子归档目录管理03病案保管与安全实体档案库房管理档案分类与编号病案应按照病种、治疗时间等要素分类编号，确保快速准确查找。档案存储环境病案室应保持干燥、通风、防虫、防火等环境，确保病案资料不受损坏。档案入库与出库病案入库时需进行登记，出库需办理相关手续，确保病案流转可追溯。档案盘点与清查定期进行档案盘点，确保病案数量与登记记录相符。数据备份制定病案电子数据的备份计划，确保数据在意外情况下能够恢复。电子数据备份策略01数据加密与存储采用加密技术对电子数据进行加密，确保数据在传输和存储过程中的安全性。02数据访问控制设置权限，确保只有授权人员才能访问电子病案数据。03数据备份恢复测试定期进行数据备份恢复测试，确保备份数据的有效性。04隐私保护合规要求隐私保护政策信息安全培训法规遵循隐私泄露应急处理病案室应制定严格的隐私保护政策，确保患者信息不被泄露。病案室应严格遵守相关法规，如《医疗机构病历管理规定》等。定期对病案管理人员进行信息安全培训，提高隐私保护意识。制定隐私泄露应急处理预案，确保在发生隐私泄露事件时能够迅速响应。04病案调阅与借还院内科室申请流程仅限于本院相关科室，需具备查阅病历的权限。申请资格申请方式审批流程查阅方式通过电子病历系统提交申请，说明查阅目的和病历内容。申请提交至病案室，由病案室管理人员审核申请资格和查阅目的后批准。获得批准后，在病案室内进行查阅，不得私自带走或复印。外部机构或个人需提出申请，经医院授权后方可查阅。填写申请表，提供查阅目的、病历内容、患者基本信息等。申请提交至病案室，由病案室管理人员审核申请资格和查阅目的，并报请上级主管部门审批。获得批准后，在病案室内进行查阅，需有医院工作人员陪同。外调病案审批机制申请资格申请方式审批流程查阅方式逾期归还追踪系统归还提醒病案室在病案借出时设定归还时间，到期前自动提醒借阅人归还。借阅记录系统自动记录借阅人的借阅信息，包括借阅时间、病案名称、归还时间等，以便随时查阅。逾期追踪逾期未归还的病案，系统将自动追踪借阅人信息，发送催还通知。奖惩机制对于多次逾期归还或拒不归还的情况，将采取相应奖惩措施，如限制借阅权限、通报批评等。05病案质控与改进完整性核查标准完整性核查标准病历资料完整性诊疗过程完整性个人信息完整性签字手续完整性确保病案包含患者所有相关医疗记录，如住院记录、手术记录、护理记录、医嘱单等。确保患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息准确无误。核实患者各项检查、检验、治疗等医疗行为是否记录完整，是否符合医疗规范。检查各类医疗文书是否按时完成签字手续，如手术同意书、麻醉同意书等。编码准确性抽检诊断编码准确性检查病案中主要诊断、次要诊断及并发症的诊断编码是否准确，是否符合国际疾病分类标准。手术操作编码准确性核查手术名称、手术操作及手术部位等编码是否正确，确保手术操作与编码一致。医保编码准确性检查病案中涉及医保费用的诊断、治疗、检查、用药等编码是否符合医保政策，防止医保拒付。编码员培训与考核定期对编码员进行专业培训与考核，提高编码准确性和规范性。病案质控反馈定期汇总病案质控中发现的问题，向相关科室和医生反馈，提出改进建议。流程优化反馈机制01流程优化建议根据病案质控结果，提出流程优化建议，如优化诊疗流程、改进病案书写规范等。02跟踪改进措施对提出的改进措施进行跟踪落实，评估改进效果，确保病案质量持续改进。03信息化管理手段利用信息化手段对病案质控流程进行监控和管理，提高病案质控效率和准确性。0406岗位职责与协作病案资料整理负责全院病案的收集、整理、归档和保管，确保病案信息的完整性和准确性。编码与索引根据病案内容和相关标准，进行病案编码和索引，以便快速检索和查询。病案借阅管理负责病案的借阅和复印，办理相关手续，确保病案的安全性和隐私保护。病案数据分析对病案数据进行统计分析，提供有价值的医疗数据和信息，支持医疗质量管理。病案管理员核心职能医疗科室对接规范接收与移交质量控制沟通与反馈培训与指导与临床科室建立病案交接制度，确保病案的及时接收和移交。定期与临床科室沟通，了解病案需求和问题，及时反馈和改进。协助临床科室进行病案质量检查和控制，提高病案书写质量和水平。为临床科室提供病案书写和管理的培训和指导，提高医务人员的病案意识。01020304与财务科合作，确保病案收费的准确性和合理性，协助处理病案相