中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）核心要点解析

中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）核心要点解析汇报人：2025-05-0106指南更新亮点目录01概述与定义02筛查与早期诊断03诊断与分期管理04综合防治策略05特殊临床问题处理01概述与定义DKD的定义与诊断标准（UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml/min·1.73m²）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）标准综合诊断流程肾小球滤过率（eGFR）阈值DKD的核心诊断指标为UACR持续≥30mg/g（即微量白蛋白尿或更高），需排除尿路感染、剧烈运动等干扰因素，且至少重复检测3个月以上确认。eGFR<60ml/(min·1.73m²)提示肾功能显著下降，需结合CKD分期（G1-G5）评估病情严重程度，并排除其他非糖尿病性肾病（如高血压肾病、肾小球肾炎）。指南强调需结合糖尿病病史、眼底病变（如糖尿病视网膜病变）等辅助证据，必要时通过肾活检明确病理类型（如结节性肾小球硬化）。DKD的流行病学数据（中国T2DM患者患病率21.8%）人群分布特征中国T2DM患者中DKD患病率达21.8%，其中老年、长病程（>10年）、血糖控制不佳（HbA1c>7%）及合并高血压者风险显著升高。地域差异经济负担农村地区因医疗资源不足，DKD筛查率低，实际患病率可能被低估；城市地区则因早期干预较多，进展至ESRD的比例相对降低。DKD患者年均医疗费用为非DKD糖尿病患者的3-5倍，主要源于透析、心血管并发症治疗及频繁住院。123心血管事件关联eGFR每下降15ml/(min·1.73m²)，死亡风险上升40%；合并大量蛋白尿（UACR≥300mg/g）者5年死亡率超50%。全因死亡率升高综合管理必要性指南强调需同步控制血压（目标<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及血糖（个体化HbA1c目标），以降低心血管-肾脏复合终点风险。DKD患者发生心肌梗死、脑卒中的风险较普通糖尿病患者增加2-3倍，机制涉及尿毒症毒素蓄积、炎症因子激活及血管钙化加速。DKD对心血管疾病及死亡风险的影响02筛查与早期诊断病程≥5年的T1DM患者需开始定期筛查，因长期高血糖状态可能导致肾小球微血管病变，早期筛查可显著延缓DKD进展。若合并高血压或血糖波动大，建议缩短筛查间隔至6个月。筛查人群及时机（T1DM病程≥5年、T2DM确诊时起，每年1次）1型糖尿病（T1DM）患者确诊时即需启动筛查，因T2DM常存在隐匿期，部分患者确诊时已存在肾脏损伤。后续每年至少复查1次，若UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/(min1.73m²)，需每3-6个月监测。2型糖尿病（T2DM）患者包括老年糖尿病患者、合并代谢综合征或心血管疾病者，即使未达标准病程也应纳入筛查范围，必要时联合肾脏超声等影像学检查。特殊高风险人群核心筛查指标（UACR检测+eGFR评估）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）联合应用价值估算肾小球滤过率（eGFR）作为DKD早期敏感指标，UACR≥30mg/g提示微量白蛋白尿，需重复检测以排除假阳性（如感染、剧烈运动）。UACR分级（A1-A3）可量化肾脏损伤程度。采用CKD-EPI公式计算，eGFR<60ml/(min1.73m²)提示肾功能显著下降。需结合血清肌酐、胱抑素C等多指标综合评估，避免单一指标误差。UACR与eGFR互补，前者反映肾小球通透性改变，后者评估肾功能储备。两者同步异常（如UACR≥300mg/g且eGFR<30）提示DKD进展至中晚期，需紧急干预。高风险人群识别（如高血压、血糖控制不佳者）血糖控制不佳者HbA1c>7%的糖尿病患者肾脏风险增加2-4倍，尤其合并餐后血糖剧烈波动者，可加速肾小球基底膜增厚。此类人群需强化血糖监测并每6个月复查肾脏指标。高血压患者血压>140/90mmHg时，肾小球内压升高导致蛋白尿风险显著增加。合并夜间血压反勺型变化者更易进展至DKD，建议动态血压监测联合肾脏保护性降压治疗。其他代谢异常人群包括肥胖（BMI≥28）、高尿酸血症（血尿酸>420μmol/L）及脂代谢紊乱者，这些因素可通过炎症反应和氧化应激加剧肾脏损伤，需纳入多学科管理流程。03诊断与分期管理临床诊断依据（排除其他CKD病因）需符合ADA2020年糖尿病诊断标准，且明确糖尿病病程（T1DM≥5年或T2DM确诊时即需筛查），同时排除急性肾损伤或其他继发性肾脏疾病（如高血压肾病、自身免疫性疾病等）。糖尿病病史确认持续3个月以上UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h，且eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，需结合糖尿病视网膜病变等微血管并发症证据支持DKD特异性诊断。蛋白尿与肾功能关联对非典型表现（如无糖尿病视网膜病变、快速进展的蛋白尿或血尿）建议肾活检以排除IgA肾病、膜性肾病等其他原发性肾小球疾病。鉴别诊断必要性分期标准（GFR分期+UACR分级，如G3aA2）GFR分期（G1-G5）基于eGFR水平划分，如G1（≥90）、G2（60-89）、G3a（45-59）、G3b（30-44）、G4（15-29）、G5（<15），强调早期（G1-2）干预以延缓进展。UACR分级（A1-A3）联合分期意义A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g），A3级提示大量蛋白尿，需强化降蛋白治疗（如SGLT2i或ARNI）。例如G3aA2代表中度肾功能下降（eGFR45-59）合并中度蛋白尿，需综合管理血糖、血压及血脂，并监测心血管风险。123预后评估与随访频率（高风险者每年≥2次）高风险人群界定随访内容扩展综合评估工具eGFR<60或UACR>300mg/g、合并糖尿病视网膜病变/心血管疾病者，需每3-6个月复查eGFR、UACR及电解质。推荐使用KDIGO风险方格（结合GFR与UACR）预测ESRD风险，并动态调整治疗策略（如eGFR年下降率>5ml/min时需优化RAS抑制剂剂量）。除常规指标外，需每年评估营养状态（如血清白蛋白）、贫血（Hb）及骨代谢（血钙/磷），对G4-5期患者增加透析前教育及血管通路准备。04综合防治策略根据患者年龄、并发症及低血糖风险分层设定目标，一般成人DKD患者建议HbA1c≤7.0%，老年或高风险人群可放宽至7.5%-8.0%。需定期监测血糖波动，避免严重低血糖事件。血糖管理目标与药物选择（如SGLT-2抑制剂证据等级B）个体化HbA1c目标基于EMPA-REGOUTCOME等研究证据（等级B），此类药物可降低肾脏复合终点风险达40%，推荐eGFR≥30ml/min/1.73m²的T2DM患者使用，需注意生殖器感染风险及血容量不足预防。SGLT-2抑制剂优先使用对于合并动脉粥样硬化的DKD患者，利拉鲁肽等药物可提供心肾双重保护，减少尿蛋白排泄并延缓eGFR下降速率。GLP-1受体激动剂联合方案尿蛋白阳性患者血压应严格控制在<130/80mmHg，阴性患者可放宽至<140/90mmHg。动态血压监测优于诊室测量，尤其关注夜间高血压现象。血压控制（ACEI/ARB类药物推荐）靶目标值分层管理氯沙坦、雷米普利等药物（证据等级A）具有明确的降尿蛋白作用，需从小剂量起始并监测血钾及eGFR变化。禁止联合使用两类药物以避免高钾血症风险。ACEI/ARB基石地位当血压未达标时，氨氯地平可作为安全添加药物，尤其适用于合并冠状动脉疾病的老年患者，但需注意踝部水肿等不良反应。二氢吡啶类CCB辅助治疗生活方式干预（限盐、蛋白质摄入控制）每日钠摄入量应<2.3g（相当于食盐5.8g），建议使用定量盐勺、避免腌制食品。对于水肿患者需进一步限制至1.5g/日，并定期检测24小时尿钠排泄量。钠盐限制策略非透析DKD患者推荐0.6-0.8g/kg/d优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉），eGFR<30时需降至0.6g/kg/d。建议采用"3:2:1"分配法（早餐30%、午餐40%、晚餐30%）提高利用率。蛋白质摄入精准调控每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练2-3次/周。需避免空腹运动，运动前后监测血糖，严重蛋白尿患者禁忌剧烈运动。运动处方制定05特殊临床问题处理快速进展的蛋白尿或肾功能恶化当糖尿病患者出现短期内尿蛋白急剧增加（如UACR从微量升至大量）或eGFR迅速下降（如年下降率>30%），需通过肾活检排除非糖尿病肾病（如新月体肾炎、淀粉样变性等），以指导针对性治疗。（证据等级：B）非典型临床表现包括无糖尿病视网膜病变、孤立性血尿（尤其畸形红细胞尿）、低补体血症或自身抗体阳性等，提示可能存在免疫复合物肾炎或狼疮性肾炎等继发性肾病，需病理确诊。（证据等级：B）肾病综合征范围蛋白尿但血糖控制良好当患者UACR持续>2200mg/g且HbA1c<7%时，需警惕合并膜性肾病或局灶节段性肾小球硬化等原发性肾病，活检可明确病理类型。（证据等级：C）肾活检的适应症（疑似非DKD病因时）123合并症管理（如贫血、矿物质代谢紊乱）肾性贫血的综合干预推荐DKD患者Hb<100g/L时启动促红细胞生成素（ESA）治疗，同时补充铁剂（静脉铁剂优先于口服），目标Hb维持在100-110g/L。需监测铁代谢指标（转铁蛋白饱和度≥20%、血清铁蛋白≥100μg/L）以避免铁缺乏。（证据等级：A）CKD-MBD的阶梯化管理针对血磷升高（>1.45mmol/L），首选限磷饮食+磷结合剂（如碳酸镧）；继发性甲旁亢需控制iPTH在正常值2-9倍范围内，活性维生素D（如骨化三醇）适用于iPTH>300pg/mL且低钙血症者；严重血管钙化患者应避免大剂量钙剂补充。（证据等级：B）代谢性酸中毒的纠正当血HCO₃⁻<22mmol/L时，口服碳酸氢钠（0.5-1.0gtid）可延缓肾功能恶化，需监测血钠及血压以防容量负荷过重。（证据等级：C）转诊至肾脏专科的指征疑难诊断或治疗抵抗包括eGFR<30ml/min/1.73m²且病因未明、蛋白尿持续加重（UACR>1000mg/g）尽管优化降糖降压治疗、或合并难治性高血压（需排除肾动脉狭窄）等情况。（证据等级：B）需肾脏替代治疗评估急性肾损伤（AKI）的紧急处理当eGFR<15ml/min/1.73m²或预计6-12个月内进展至ESRD时，应转诊评估血液透析/腹膜透析/肾移植的适宜性，提前建立血管通路（如eGFR<20ml/min/1.73m²建议造瘘）。（证据等级：A）DKD患者出现血肌酐较基线升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，需紧急转诊以鉴别肾前性/肾性/肾后性因素，尤其注意造影剂肾病或肾乳头坏死等急症。（证据等级：C）12306指南更新亮点指南首次明确将尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）作为核心诊断指标，要求两项指标异常持续超过3个月方可确诊DKD，并强调需排除其他肾脏疾病干扰。"诊断-分期-评估-防治"一体化模式整合诊断标准基于GFR分期（G1-G5）和UACR分级（A1-A3）建立三维评估体系，例如G3aA2代表eGFR45-59ml/min且UACR30-300mg/g，对应高风险需每半年随访，实现个体化监测。动态风险分层系统提出从筛查→诊断→分期→靶向干预的全程管理方案，特别强调对eGFR<30ml/min患者需同步启动肾脏替代治疗准备。防治路径闭环管理新型治疗药物临床证据（如GLP-1受体激动剂）肾脏保护机制突破用药安全边界心血管双重获益GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）通过抑制炎症因子TGF-β1表达，减少足细胞凋亡，临床试验显示可使UACR下降35%-40%，eGFR年下降率减缓1.5ml/min。LEADER研究证实利拉鲁肽使主要心血管事件风险降低22%，尤其对合并蛋白尿患者效果更显著，该类药物现被推荐为DKD合并ASCVD患者的一线选择。明确eGFR≥15ml/min均可使用，但需注意胃肠道反应（发生率约30%），建议从