DB31T 1201-2019 老年照护统一需求评估规范

老年照护统一需求评估规范上海市市场监督管理局发布I前言 1范围 2术语和定义 13基本原则 13.1客观原则 3.2公正原则 13.3安全原则 13.4爱心原则 13.5隐私原则 14组织架构 24.1管理机构 24.2评估机构 25评估程序 45.1评估流程 45.2启动评估 55.3现场评估 55.4评估记录录入 55.5录入结果上报 5.6评估结果接收与反馈 56现场评估要求 56.1评估现场要求 6.2评估员服务要求 7评估方法和内容 67.1评估方法 7.2评估内容 8评估结果和应用 8.1评估结果输出 28.2评估结果定级 228.3评估结果有效期 9评估质量评价和改进 239.1评估对象满意度 9.2评估结果准确性 9.3评估质量改进 附录A(规范性附录)慢性阻塞性肺疾病评估表 24附录B(规范性附录)糖尿病评估表 28Ⅱ附录C(规范性附录)慢性肺炎评估表 附录D(规范性附录)下肢骨折评估表 附录E(规范性附录)帕金森病评估表 附录F(规范性附录)脑出血评估表 附录G(规范性附录)高血压评估表 44附录H(规范性附录)晚期肿瘤评估表 47附录I(规范性附录)脑梗死评估表 附录J(规范性附录)冠状动脉粥样硬化性心脏病评估表 附录K(规范性附录)老年认知障碍评估表 附录L(规范性附录)其他需要记录的疾病评估表 参考文献 Ⅲ本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由上海市卫生健康委员会提出并组织实施。本标准由上海市医疗服务标准化技术委员会归口。本标准起草单位：上海市卫生和健康发展研究中心(上海市医学科学技术情报研究所)、中国太平洋人寿保险股份有限公司、泰康养老保险股份有限公司、福寿康(上海)医疗养老服务有限公司、上海舒孝养老投资股份有限公司。本标准规定了开展老年照护统一需求评估的基本原则、组织架构、评估程序、法和内容、评估结果和应用以及评估质量评价和改进方面的要求。本标准适用于老年照护统一需求评估的组织和实施。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。老年照护统一需求评估elderlycareunifiedneedassessment评估机构通过对老年人的基本情况、生活自理能力、认知能力、情绪行为、疾病评判，得出其日常生活能力的状况，确定其需要照护等级的行为。评估员evaluator具备专业技术背景，由评估机构聘用，经管理机构统一培训后，具体实施老年照护统一需求评估的专兼职人员。3基本原则应根据评估量表所列出的评估事项对评估对象的身体状况、心理状态、生活环节、疾病情况等客观事实做出评价。应对每位评估对象采用同一标准评判，主动规避因个人价值观而产生的偏倚。在评估过程中应根据评估对象的状态，判断评估对象在完成评估项目时存在的安全隐患，避免伤害应具有真心、爱心和耐心，真诚关爱需要照护的评估对象。工2e)老年照护统一需求评估实时分级服务系统的调用。3c)录入组；d)信息管理组。配置数不少于评估机构总人数的50%,其中专职评估员人数不少于评估员总数的50%。评估机构负责人和评估员应无不良诚信记录。a)I类评估员指具有养老服务、医疗护理或社会工作实际经验的人员；b)Ⅱ类评估员指取得执业医师或执业助理医师资格的人员。应通过管理机构指定的培训机构的培训和考核，并由管理机构授予评估资质后才能上岗工作。其他人员应包括：a)评估机构管理人员：负责评估机构日常运行、现场评估分配以及其他管理工作；b)录入员：负责完成评估量表的审核、录入以及校对工作；c)信息管理员：负责评估记录的定期上报、结果收取、数据加密传输以及其他信息安全工作。注：由于实际工作中，项目评估机构可能存在的人员配置不足，鼓励以上人员具备一专多能，便于实际评估工作中灵活调配，但角色转换时应责权明晰。4.2.6.1.1宜设置独立网络机房，并配备足够的网络通信设备和消防安全保障设备。4.2.6.1.2应满足与评估申请受理机构和评估结果应用机构及其他存在业务协同关系的信息系统的集成对接要求。4.2.6.1.3应做好网络搭建并制定信息安全制度。4.2.6.2.1评估的受理、服务分配、现场评估、调查量表录入、信息管理和数据上报环节的工作，均应通过信息系统予以实施。查询和应用支撑9大业务模块，应使用统一的评估机构工作平台(门户)。4.2.6.2.4宜为评估员配备满足工作需要的平板电脑(或智能手机)、便携式打印机等必要的设备，便于现场评估时实时连接到业务系统。44.2.6.3.3信息管理员应配合管理机构和评估机构做好业务系统的日常管理、日常维护及故障处置工作。4.2.7.1.1应接受管理机构的指导和部署，在本标准基础上，结合实际情况，制定与评估申请受理机构和评估结果应用机构相衔接的工作流程和规章制度。4.2.7.2.1与评估申请受理机构的工作衔接过程中，应收集以下评估对象的信息：d)申请原因；因作为了解评估对象主观所需服务的重要依据，所使用的辅助工具是了解评估对象失能程度的重要估对象进行查询。4.2.7.3.2与评估结果应用机构的业务沟通和数据传输，应通过业务系统实施。5.1评估流程应包括启动评估、现场评估、评估记录录入、录入结果上报和评估结果接收与反馈5个环节。55.2.1评估机构在接收到评估申请受理机构发送的现场评估申请后，应在业务系统中进行评估任务的分派，不应在业务系统外进行业务流转。5.2.2单次评估时间应不少于30min,在分派评估任务时，应计算评估所需时间，合理调度评估员。5.2.3应将评估对象信息完整、及时地告知评估员。5.3.1每次评估的评估员应不少于2人，其中1人应为Ⅱ类评估员，评估量表中的疾病评估部分应由Ⅱ类评估员完成。注：评估量表的具体内容参见7.1.1。5.3.2评估员应提前与评估对象或其监护人确定评估时间，并告知评估对象需准备的证件材料，明确评估时在场的协助人员。5.3.3评估员应在评估结束后，主动告知评估对象后续流程和评估结果的查询方式。5.4.1录入员在接收到已经完成的评估量表后，应先检查评估量表记录的完整程度，针对空项和漏项的情况，应及时与评估员进行沟通，了解原因并做好记5.4.2录入员的评估量表录入工作应在业务系统中进行。录入量表后，应记录录入员姓名和所在机构5.4.3提交录入结果前，应由其他录入员对录入结果进行交叉复检。核对完成后，应记录核对人员的姓名或其所在机构编号。5.5录入结果上报5.5.1应按照管理机构所规定的流程，及时将录入结果上报。5.5.2录入结果的上报工作应由信息管理员负责。5.5.3录入结果上报应采用加密文件的形式。5.6评估结果接收与反馈5.6.1应按照管理机构所规定的流程，及时接收评估结果。5.6.2应按照管理机构拟定具体实施办法和细则，将评估结果及时反馈给评估对象。6现场评估要求6.1评估现场要求6.1.1评估员应直接接触评估对象，不应采用远程视频评估的方式，也不应采用询问评估对象家属的6.1.2除评估对象以外，还应有协助人员在场。无协助人员在场的评估结果视为无效。协助人员a)评估对象的家属或监护人；b)由街道或居委委派并对评估对象情况较为熟悉的人员；6表应包含7.2的评估内容。78评估对象所居住和生活的场所具体地址。评估对象现住场所指评估对象现在所居住和生活的场所，选项包括：b)各类租赁房；c)养老院或类似机构；d)护理院或类似机构；e)社区卫生服务中心；f)医院或类似机构。评估对象日常发声使用的语言，选项包括：a)普通话；c)不使用语言。饮食习惯，选项包括(可有多个):a)素食；b)清真；c)低糖或无糖饮食；d)低盐饮食；e)其他，应记录其他饮食的名称。评估对象有无宗教信仰，选项包括：b)有，应记录评估对象的宗教信仰，包括5个选项：2)道教；3)基督教；4)伊斯兰教；5)其他，应记录其他宗教信仰的名称。评估对象的家属情况，选项包括：a)有配偶，应记录配偶姓名、身份证号和身体状况，其中身体状况包括3个选项：9a)同一街道(镇);评估对象在过去的3个月，每月不支付费用的照护情况(不包括非服务时间),供的次数(单位：次/月),提供付费照护累计时间(单位：h/月),提供付费照护累计的费用(单位：元/月)。g)居住地1km范围内有如下设施，含4个选项(可有多个):4)社区卫生服务点。除其他活动的时间)大约需要的时间，单位是min。就诊时是否有人陪同，含2个选项：b)否。评估对象在过去的12个月，记录评估对象住院就诊次数及总天数；最近1次出院时间，记录具体的年、月、日。在保证安全的情况下，宜当场确认，同时结合协助人员提供的信息进行记录。评估对象在卧位状态中左右翻身时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象在卧位状态中坐起时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象坐凳椅时需要帮助的程度，选项包括：a)能正常完成；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)依靠或抓住固定物体时，可完成；d)借助固定物体，且在他人照看下才能完成；e)即使依靠且抓住固定物体，也不能完成。评估对象从坐位状态起身至站立状态时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；评估对象在完成平地连续步行或移动5m时需要帮助的情况：d)需要喂食，喂食量超过50%;评估对象洗脸或洗手时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。梳头或简单化妆时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象穿或脱上衣时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象穿或脱裤子时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象进行身体洗浴时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象小便失禁状况以及排尿时需要帮助的程度，选项包括：d)有光感，在1m以内能辨认手的形状；2)只能听清较大的声音，或者在耳边正常说话声；评估对象有无关节活动受限范围大于50%的状况，选项包括(可有多个):b)不能。评估员说出3件常见物品，1s说1件，然后请评估对象记住这3件物品。30s后，请评估对象重复注：常见物品可为“皮球”“国旗”“树木”等吐字较为清晰的词语，宜结合当地方言特色。请评估对象说出年、月、日、星期和现在时间(精确到min)。记录评估对象回答正确的项目数量。请评估对象说出所在的省、市、医院/街道、科室/小区、第几层楼。记录评估对象回答正确的项目数量。请评估对象进行连续5次被减数相同的计算，记录评估对象回答正确的次数。评估对象在完成7.2.3.4的题目后相隔3min,请评估对象再说1遍7.2.3.4中提及的3件物品，记录评估对象记住的数量。7.2.4.1自我主观评价评估的注意事项请根据评估对象最近7d的状况回答，可适当参照协助人员提供的信息。评估对象对自身被需要的感受程度，选项包括：a)没有或很少时间；b)小部分时间；c)相当多时间；d)绝大部分时间；e)全部时间。评估对象无缘无故感到疲乏的程度，选项包括：a)没有或很少时间；b)小部分时间；c)相当多时间；d)绝大部分时间；e)全部时间。评估对象对感兴趣的事保持的程度，选项包括：a)没有或很少时间；b)小部分时间；c)相当多时间；d)绝大部分时间；请根据协助人员提供的信息进行记录。指以往30dc)虽能做家务活，但不能达到可接受的程度；d)所有的家务活都需要他人较多的协助；e)完全不能做家务活。评估对象上下楼时需要帮助的程度，选项包括：a)不需要帮助；b)在他人语言指导或照看下能完成；c)需要他人动手帮助，但以自身完成为主；e)完全需要帮助；或更严重的情况。评估对象外出迷路情况和外出频次，选项包括：a)外出后找不回家的情况：1)没有或极少；2)每月1次；3)每周1次或更多。b)外出频次：1)每天外出多次；2)每天外出1次；3)每周外出1次；4)每月外出1次；5)每月外出少于1次。评估对象外出3km时需要帮助的程度，选项包括：b)能自己搭乘公共交通工具外出；c)只能搭乘出租车外出；d)搭乘交通工具需要他人陪同；e)外出完全需要帮助。评估对象购物时需要帮助的程度，选项包括：a)能独立完成所有购物需求；b)能独立购买日常生活用品；d)每次购物都需要有人陪同；e)完全不能购物。评估对象财务管理方面需要帮助的程度：a)记录评估对象所回忆的上1个月电费(单位：元),记录评估对象所回忆的上1个月煤气费(单位：元)。2)因担心算错，每月管理1000元以内；c)2～3次；b)评估对象存在被虐待的情况；症、治疗强度需求和6个月内病情稳定性这7个维度的评估内容：症/合并症、治疗强度需求和6个月内病情稳定性这7个维度的评估内容。b)仅能被家属或者身边的照护人员理解；d)即使家属或者身边的照护人员也不能理解；b)能与10名及以上的家人朋友相处好；c)只能与4～9人相处好；d)只能与1～3人相处好；b)照护1级；c)照护2级；d)照护3级；e)照护4级；f)照护5级；g)照护6级。评估结果的有效期为2年。9评估质量评价和改进9.1评估对象满意度评估对象满意度评价要素应包括：a)评估对象在评估过程中的反馈；b)评估对象的投诉意见；c)评估对象对评估结果的看法。评估结果准确性评价要素应包括：a)复核评估的匹配度；b)数据校验的结果；c)评估应用中得到的反馈。实施改进的信息来源应包括：a)自我评价结果；b)评估对象反馈意见；c)记录中反映的各项数据；d)工作人员的建议。被评价机构应建立自我评价及长效改进机制，持续开展日常改进。日常改进包括收集不合格信息、分析原因、制定改进措施、对组织机构的日常管理进行优化或对日常管理人员进行调整。(规范性附录)慢性阻塞性肺疾病评估表慢性阻塞性肺疾病评估表见表A.1。表A.1慢性阻塞性肺疾病评估表1医务人员根据患者情况判断无报告信息咳痰无报告信息无报告信息呼吸困难无报告信息喘息无报告信息胸闷无报告信息2医务人员根据患者情况判断2报告信息报告信息外周肌力报告信息报告信息3医务人员根据患者情况判断报告信息紫绀无报告信息水肿无报告信息报告信息呼吸音报告信息心音报告信息4医务人员根据患者情况判断——WBC>15×10⁹/L或<4×10⁹/L报告信息报告信息血气——PaO₂低，PaCO₂正常——PaO₂低，伴PaCO₂升高报告信息——FEV1/FVC≤70%,FEV1在51%～80%——FEV1/FVC≤70%,FEV1在30%～50%报告信息5并发症/医务人员根据患者情况判断肺心病无报告信息肺性脑病无报告信息呼吸衰竭无有报告信息无有报告信息6强度需求医务人员根据患者情况判断7医务人员根据患者情况判断(规范性附录)糖尿病评估表糖尿病评估表见表B.1。表B.1糖尿病评估表1医务人员根据患者情况口渴无验报告信息多饮无验报告信息多尿无验报告信息多食无验报告信息消瘦无验报告信息乏力无验报告信息2医务人员根据患者情况神志验报告信息无验报告信息2——80mmHg～89mmHg/50mmHg~验报告信息心率—>120次/min验报告信息无验报告信息3医务人员根据患者情况验报告信息糖化血红蛋白验报告信息血酮验报告信息验报告信息验报告信息4并发症/医务人员根据患者情况急慢性感染无有验报告信息肾病无有验报告信息无有验报告信息5强度需求—无需治疗医务人员根据患者情况66个月内病—无法判断医务人员根据患者情况(规范性附录)慢性肺炎评估表慢性肺炎评估表见表C.1。表C.1慢性肺炎评估表1医务人员根据患者情况判断咳嗽无报告信息咳痰无报告信息呼吸频率—>25次/min报告信息呼吸困难无报告信息喘息无报告信息胸闷无报告信息2医务人员根据患者情况判断2报告信息报告信息发热报告信息报告信息3医务人员根据患者情况判断呼吸运动报告信息紫绀无报告信息无报告信息叩诊报告信息听诊报告信息心音报告信息4医务人员根据患者情况判断——10×10⁹/L<WBC≤15×10⁹/L,中性粒细——WBC>15×10⁹/L或<4×10⁹/L,中性粒报告信息报告信息血气——PaO₂低，PaO₂正常，pH:7.00～7.45——PaO₂低，伴PaO₂升高，pH:<7.00报告信息报告信息报告信息5并发症/医务人员根据患者情况判断心力衰竭无报告信息肺性脑病无报告信息呼吸衰竭无有报告信息6强度需求医务人员根据患者情况判断7医务人员根据患者情况判断(规范性附录)下肢骨折评估表下肢骨折评估见表D.1。表D.1下肢骨折评估表1医务人员根据患者情况判断无报告信息无报告信息报告信息2医务人员根据患者情况判断无有报告信息发热报告信息3医务人员根据患者情况判断畸形无报告信息3活动异常无报告信息无报告信息障碍无报告信息障碍无报告信息无报告信息4医务人员根据患者情况判断——未检测报告信息5医务人员根据患者情况判断无有报告信息无有报告信息无有报告信息下肢静脉无有报告信息6强度需求医务人员根据患者情况判断7医务人员根据患者情况判断(规范性附录)帕金森病评估表帕金森病评估见表E.1。表E.1帕金森病评估表1医务人员根据患者情况判断无报告信息无报告信息报告信息异常无—卧床不起报告信息吞咽功能障碍无—不能进食报告信息言语障碍无报告信息2医务人员根据患者情况判断报告信息报告信息外周肌力报告信息3—基本正常医务人员根据患者情况判断无有报告信息肌力报告信息肌张力报告信息无有报告信息无有报告信息4医务人员根据患者情况判断分级—Ⅱ~Ⅲ级报告信息5并发症/医务人员根据患者情况判断无有报告信息无有报告信息无有报告信息6强度需求医务人员根据患者情况判断76个月内病—无法判断医务人员根据患者情况判断(规范性附录)脑出血评估表脑出血评估见表F.1。表F.1脑出血评估表1医务人员根据患者情况判断意识报告信息障碍无报告信息吞咽功能障碍无报告信息报告信息报告信息无报告信息2医务人员根据患者情况判断2报告信息报告信息外周肌力报告信息3医务人员根据患者情况判断肌力报告信息肌张力报告信息瞳孔报告信息无有报告信息4医务人员根据患者情况判断CT或MRI)报告信息5并发症/医务人员根据患者情况判断无有无有无有无有无无6强度需求医务人员根据患者情况判断7医务人员根据患者情况判断(规范性附录)高血压评估表高血压评估见表G.1。表G.1高血压评估表1医务人员根据患者情况判断头晕无报告信息头痛无报告信息心悸无报告信息无报告信息2医务人员根据患者情况判断无报告信息乏力报告信息表G.1(续)3医务人员根据患者情况判断神志报告信息——141mmHg～159mmHg/91mmHg~—160mmHg～180mmHg/100mmHg~——>180mmHg/110mmHg报告信息心脏增大无报告信息无报告信息4医务人员根据患者情况判断报告信息心电图报告信息X线胸片报告信息表G.1(续)4超声心动图——伴LVEF<50%报告信息眼底检查报告信息5并发症/医务人员根据患者情况判断心力衰竭或高血压脑病或脑血管病无有报告信息肾功能不全无有报告信息6强度需求医务人员根据患者情况判断76个月内病—无法判断医务人员根据患者情况判断(规范性附录)晚期肿瘤评估表晚期肿瘤评估见表H.1。表H.1晚期肿瘤评估表1医务人员根据患者情况判断意识呼吸困难无无无有无出血无无——疼痛评分3分~6分营养不良无表H.1(续)1乏力无报告信息2医务人员根据患者情况判断发热无报告信息无报告信息——80mmHg～89mmHg/50mmHg~报告信息心率—>120次/min报告信息无报告信息水肿无报告信息浅表淋巴结报告信息3医务人员根据患者情况判断表H.1(续)34.0×10⁹/L或PLT:51～100×10⁹/L10⁹/L或PLT:20～50×10⁹/L——Hb<60g/L或WBC<0.5×10⁹/L或报告信息报告信息白蛋白报告信息报告信息报告信息血气—PaO₂降低，PaCO₂正常—PaO2降低，伴PaCO₂升高报告信息电解质报告信息超声报告信息4并发症/医务人员根据患者情况判断表H.1(续)4并发症/心力衰竭有无有5强度需求医务人员根据患者情况判断6医务人员根据患者情况判断(规范性附录)脑梗死评估表脑梗死评估见表I.1。表I.1脑梗死评估表1医务人员根据患者情况判断意识报告信息障碍无—交谈费力报告信息吞咽功能障碍无报告信息报告信息报告信息无报告信息2医务人员根据患者情况判断2报告信息报告信息外周肌力—功能障碍报告信息3医务人员根据患者情况判断肌力报告信息肌张力报告信息瞳孔报告信息无有报告信息4医务人员根据患者情况判断(脑CT或报告