(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)

PAGE表10双向转诊单存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：1．本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

表11严重精神障碍应急处置知情同意书接受应急处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会号应急处置单位（全称）：1．根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由于（已经可能）出现（自伤自杀行为危害公共安全或他人行为精神状况明显恶化严重或急性药物不良反应其他），（已经将要）给本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过应急措施予以制止或避免。②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急处置精神卫生医疗机构治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。2．以上意见送达情况（在相应处填写或划“√”）：①已送达该人员的（监护人家属）；②不能立即送达该人员的监护人/家属（注明原因：），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。监护人（家属）意见（划“√”）：同意应急处置□不同意应急处置□监护人（家属）签名：联系电话：时间：年月日时告知人：单位：联系电话：时间：年月日时参与现场处理的公安机关名称（全称）：公安机关公务人员签字：警号：联系电话：时间：年月日时

表12严重精神障碍应急处置记录单应急处置单位：姓名性别（划“√”）①男②女年龄身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划“√”）①监护人②亲属③目击者④警察⑤社区管理者⑥其他处置开始时间年月日时处置结束时间年月日时现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）参与处置人员公安机关人员：（单位：）精防人员：精神科医师：精神科护士：其他人员：处置缘由（划“√”）①自伤自杀行为②存在自杀自伤行为的危险③危害公共安全或他人安全的行为④存在危害公共安全或他人安全的危险⑤病情复发，精神状况明显恶化⑥急性或严重药物不良反应

⑦其他：主要处置措施（划“√”）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊⑤其他：诊断①确定诊断：②疑似诊断：处置效果（划“√”）①有效②部分有效③无效处置对象类别（划“√”）①当地常住，已经纳入管理②当地常住，已登记建档但未纳入管理③当地常住，未登记建档④非本地常住居民填表人：填表时间：年月日

表13严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表姓名性别1男2女□出生日期年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）现住址□同户籍地；如与户籍地不同，请继续填写：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□是否为当地低保患者：0否1是□既往诊断情况诊断：确诊医院：确诊日期：年月日初次发病时间年月日首次使用抗精神病药物治疗时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他（可多选）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往住院治疗情况曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日最近一年服药情况1规律2间断3不服药4医嘱勿需用药□不服药或间断服药的原因：①药物副作用大②认为不需要服药□③药品价格贵，医疗负担重④其他若选择“1或2”，请填写药物名称、用法：药物1：每日(月)剂量mg药物2：每日(月)剂量mg药物3：每日(月)剂量mg治疗费用是否有医保报销0否1是□若选择“是”，医保报销占%，其他补助占%，个人自付占%。是否享受救治救助政策0无1有□若选择“有”，选择来源（可多选）：□/□/□/□/□1生活补贴2护理补贴3医疗救助4低保补助5其他监护人履行监护责任情况监护人姓名：年龄：电话：与患者关系：1能履行监护责任2不能履行监护责任□若选择“不能”，请说明原因：是否领取监护补助：0否1是，元/年□本次肇事肇祸情况诱因当事人目前状况1公安部门场所2精神卫生医疗机构3居家4死亡5其他□是否纳入管理0否1是□如未纳入管理，请说明原因：纳入管理时间:年月日（下面管理记录只需填写最近一年的情况）随访时间危险性评级病情是否服药服药依从性实验室检查转诊（年月日）0级1级2级3级4级5级1稳定2基本稳定3不稳定0否1是1规律2间断3不服药4医嘱勿需用药0无1有1转精神专科2转综合医院

3未转诊其他调查情况调查人：调查单位：调查时间：年月日填表说明：1.辖区内严重精神障碍患者（或疑似精神障碍患者）发生肇事肇祸案（事）件后，卫生健康行政部门应按照工作规范要求在48小时内开展调查并填写此表。2.在填写此表的基础上，撰写严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告，提纲如下。一、案（事）件经过客观、真实、完整地说明事件经过，包括时间、地点、案（事）件发生的详细情况、调查处置过程及初步调查结果等。二、肇事肇祸人员发病及治疗管理情况（一）基本情况包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地和现住址、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况，以及监护人姓名及年龄、与患者关系等