临床急症影像学检查与诊断

急症影像学检查与诊断急症的影像检查与诊断范畴非常广泛，涉及内、外、妇、儿等临床学科，急症病员病情急重，变化迅速。及时而正确的影像学检查与诊断直接影响病人的治疗及预后。急症常用的影像检查设备·颅脑：脑血管疾病、颅脑外伤、感染性疾病、急性静脉窦栓塞等。·胸部：食管、支气管异物、胸部外伤、急性肺梗塞、肺炎、自发性气·腹部：消化道穿孔、肠梗阻、肠套叠、急性胰腺炎、胆囊炎、尿路结石、急性阑尾炎、腹部创伤、盆腔疾病等。·脊柱：外伤、椎体骨折、脊髓损伤。·四肢关节：骨折、脱位等。·大血管疾病：主动脉夹层等。创伤性颅脑急症影像学诊断·CT在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示脑挫裂伤、急性脑内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、颅面骨骨折、颅内金属异物等。·脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅脑外伤之一。·多发生于着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜下腔出血。·病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血等变化。·临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。·根据血肿形成时间可分为急性(3天之内)、亚急性(3天~3周)和慢性(3周以上)。·硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，形状多呈新月或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大脑半球。·慢性硬膜下血肿的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。·是指颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。·临床可分为外伤性、自发性。·主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。·CT诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。·根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特别是发病6小时以内者，CT不如MR敏感。男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检查，阴性影像诊断报告可这样书写：脑部急诊CT平扫检查未见脑出血及新鲜梗塞灶，建议酌情行DWI检查，用于发现或除外早期脑梗塞想办法保证检查质量上矢状窦T2WI正常的表现一定是这样正常静脉窦上矢状窦栓塞图中有2个重要征象看出来了吗?外伤性液气胸EQ\*jc3\*hps25\o\al(\s\up5(S),0)EQ\*jc3\*hps25\o\al(\s\up5(93),4)肋骨骨折肋骨骨折、肺损伤CT肋骨骨折的漏诊受多种因素影响：摄片条件、体位、局部软组织肿胀或出血等。创伤性湿肺是肺部常见的外伤改变，可发生于外伤的着力部位，也可为对冲伤。主要病理改变为对冲伤。主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，多在外伤后6小时出现，24-48小时开始吸收，3-4天完全吸收。纵隔气肿：纵隔直接穿通伤、胸部闭合性损伤、气管、食管破裂等。食管及气管、支气管异物检查方法：X线检查、CT检查病理征象；直接征象：异物(X线与CT显示能力不同，X线仅看到金属异物)间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张检查方法：X线检查、CT检查病理征象；直接征象：异物(X线与CT的显示能力不同，X线仅能看到金属异物，例如，鱼刺仍以CT为宜)间接征象：钡棉滞留(鱼刺),有时可起到治疗作用CT能发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相；螺旋CT,强大的后处理软件，做各种重建图像，有助干诊断支气管异物引起的气道通气病理变化：①双向通气：异物较小或管状异物，气道粘膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可通过，远端不发生阻塞性改变。②吸气性活瓣阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原(病侧肺膨胀不良)③呼气性活瓣阻塞时，吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧(病侧肺阻塞性肺气肿)④完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张。上述改变不仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道粘膜的炎症反应有关。异物吸入12～48小时可发生较重的炎性改变呼气性活瓣呼气性活瓣(1)吸人(口径增宽)(2)呼出《口径缩小)上图：呼气性活瓣时：呼气时纵隔移向健侧(病侧肺阻塞性肺气肿)吸气像呼气像吸气性阻塞吸气性阻塞吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原(病侧肺膨胀不良)容积再现(volumerendering,VR)异物的最终诊断还是应该依靠MPRs1RAcCR0.0SR急性肺炎与肺不张大叶性肺炎大肺不张急性肺梗塞影像学诊断堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。2、肺梗死(外来血栓栓子)3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞PE发病的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性：年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓(DVT)病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE,包括无症状性则达50～60%,PE的82%存在DVT。心肺疾病：特别是房颤、心衰。PE的临床：PE患者典型表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。异常率约占84%。·肺血管纹理变细、稀疏或消失·右下肺动脉干增宽或伴截断征CT平扫的表现(1)肺缺血性改变(肺窗),即肺纹理稀疏和肺透亮度升高(2)“马赛克”征(无特异性);但如与(3)同时存在，则属于PE表现。(3)肺动脉高压改变(中心肺动脉扩张及右心室增大)CTA检查技术要求：扫描条件同常规胸部CT扫描，可以做减半计量(避免造影剂浓度大掩盖小的血栓)注药后延迟扫描时间要相对准确，一般在14-16秒，特殊病人应做小剂量试验或用智能扫描充盈缺损；中心充盈缺损，附壁不规则。完全梗阻；血管腔完全截断，断面呈杯口状或隆起状。新鲜血栓(膨松)呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；出现双轨征、漂浮征、蜂窝征。陈旧血栓(收缩)呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁致使壁不规则；约10%钙化。完全梗阻1.肺少血征；2.肺灌注期“马赛3.胸腔积液；6.支气管动脉扩张；8.肺梗死(肺部高密消化道穿孔与肠梗阻影像学诊断的限度，但对并发的腹腔游离气体、积液及大致判断梗阻的部位、原腹腔游离气体一胃肠道穿孔胃十二指肠溃疡炎症肿瘤肠外伤憩室穿孔开腹术腔内游离气腹-----膈下新月形，最早出现4-5小时CT显示气腹较敏感消化道穿孔R膈肌膈下游离气体高下游高估智泡这是什么肠梗阻分类：(一)按发病原因肠腔狭窄或闭塞使肠内容物通过障碍，病变可为肠壁、内、外因素。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞，如肠麻痹或肠痉挛·血运性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹肠梗阻病理生理内压增高，→肠壁血循环障碍，→肠壁坏死、穿孔·肠内压40mmHg,血流减少2.电解质紊乱，体液丢失·腹痛，腹胀·停止排气排便·肠鸣音亢进—减弱消失·发烧，心悸，休克，白细胞增高1.单纯性小肠梗阻CT与X线征像的肠外径为标准，肠管内含有气体和液体或表面为正常管径的肠道肠狭窄肠狭窄CT:肠管扩张，内见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌陷。梗阻远、近端肠管直径的明显差异是诊断肠梗阻非常有价值的征象。RrrRAug022012RRSL723空肠梗阻卧位低位梗阻大跨度肠袢2、绞窄性肠梗阻定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻临床症状·严重腹绞痛，并进行性加重·腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失闭袢性肠梗阻指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转导致肠1绞窄性性肠梗阻的X线征·Coffeebean征(内充气征)·空回肠换位(180度以上)肠扩张显著,液平长或消失马蹄形的肠管扩张右空回肠换位咖啡豆征腹胀4d,乙状结肠扭转闭袢性乙状结肠扭转绞窄性肠梗阻CT表现特征肠道逐渐变细转2转以上者呈轮状排列·肠壁对称性环形增厚，>3mm;·肠壁出血，平扫CT值>20Hu;度高于邻近正常密度肠管)漩涡征及血管以梗阻中心点(漩涡中心区)沿时针或逆时针旋增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液绞窄性肠梗阻的重要CT征象·-C肠壁密度增邻近肠梗阻增厚肠系膜缆绳征食管癌术后半年，膈疝。肠壁水肿肠套叠小肠肠套叠升结肠里面，阻塞小肠内容物通过小肠肠套叠出血一→“果酱样大便”血管在两层之间变细：血流减少水肿小肠绞窄坏疽败血症，休克死亡麻痹性肠梗阻伴气腹例的小肠和结肠以及胃均扩张(>6-8mm)而没有移行带；影像学检查：肠麻痹表现影像学检查：肠麻痹表现◎胀气；可出现肠梗阻的症状由于肠系膜血管阻塞所致。●静脉血栓形成多继发于腹腔感染所造成的血栓性静脉炎及静●肠系膜动脉栓塞多发生于心脏病、动脉粥样硬化斑块脱落。多发生于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支。血管阻塞后，肠壁缺血缺氧，引起痉挛，产生充血、水肿、出血和坏死以临床症状：患者主诉腹疼，继续发展出现持续性腹疼、呕血性物、腹泻及血便，可引起休克。肠系膜上静脉栓塞原因·肠系膜上静脉损伤·50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎以后随HB分解而减低呈低密度，充盈缺损·CT增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最主要诊断征象·肠壁增厚呈靶征；严重时，肠壁强化减弱或不强化·周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血·肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气SMV内条状充盈缺损；部分肠管内气液平面血运性肠梗阻治疗前(血栓)、后(血管壁肠系膜静脉充盈缺损腹部急性创伤影像学诊断·其次是CT,CT在创伤性急腹症中的应用越来巨大的优越性，CT能清楚地显示肝、脾、胰腺、肾脏损伤的部位和程度，对腹腔及腹膜后出血也特别敏感。·对于腹部创伤的病人一般要求从膈顶至耻骨联合整个腹部连续扫描，以免漏诊，必要时CT增强检查。脾挫伤肾脏外伤急性胰腺炎胆囊炎伴胆囊结石正常阑尾·肠外直径<6mm,管壁厚<2mm;最大肠外直径可>6mm,内有气体或造影剂充盈，但管壁<2mm.阑尾位置急性阑尾炎分型急性化脓性型(蜂窝织炎)临床表现严重时，腹膜炎有高热、畏寒·最大肠外直径>6mm,管壁环状对称增厚,则呈管状征急性阑尾炎2、阑尾结石3.阑尾周围炎症改变(70%)·阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液；·阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影；·邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚；·穿孔和腔外气体征(50%)盲肠增厚阑尾脓肿急性阑尾炎穿孔的重要征象阑尾周围积气、·阑尾壁强化伴缺损慢性阑尾周围脓肿阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石泌尿系急腹症(尿路结石)尿路结石CT脊柱急性创伤影像学诊断·CT是诊断脊柱与脊髓损伤的重要方法，它不仅能显示椎体及其附件的骨折与脱位，而且通过图像后处理还能全面了解脊柱外伤的改变。·对脊柱外伤，特别是瘫痪病人，应首选做MRI检查为宜，MRI显示脊髓损伤的敏感性及准确性远优于CT,而MR同样能观察椎体及附件骨折，同时还能区分陈旧与新鲜的骨折。颈椎骨折C胸椎骨折胸椎骨折腰椎骨折腰椎附件骨折脊髓损伤与离断四肢骨关节急症影像学诊断·四肢关节的急诊外伤，首选X线摄影检查(DR),照片质量要符合·CT对骨盆、髋关节的外伤等隐匿部位的骨折以及对四肢关节邻近软组织内血肿、异物及内脏损伤情况可提供更多信息。·MRI对四肢关节急性外伤的诊断具有更高的敏感性，不但可显示骨折部位，同时还可显示骨髓的挫伤水肿，而且对周围软组织及韧带的损伤显示更清楚。耻骨骨折大血管疾病急症影像学诊断(主动脉夹层)病理病因内膜撕裂-常见病因：高血压影像学评价规则1、全程动脉成像影像学评价规则2、定位第一破口查寻其他破口影像学评价规