护理风险管理及防范措施

注重护理风险管理提高患者就医平安-目

录护理风险概念产生护理风险的原因护理纠纷概念

引发护理纠纷的主要表现护理纠纷防范措施护理纠纷的特点护理平安概念及目标概念护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不平安事件。护理风险是一种职业风险，即从事医疗护理效劳职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险，法律风险，人身平安风险等。1触目惊心的报告2004年中国医师协会的<医患关系调研报告>显示:1、74.29%的医师认为自己的合法权益不能受到保护.2、47.3%和13.28%的医师认为当前的执业环境较差和极其恶劣.3、平均每家医院发生医疗纠纷66起,发生患者打砸医院事件5.42起,打伤医师5人.4、单起医疗纠纷最高赔付额139万元,内部协调最高赔付金额60万元,平均每起赔10.81万元.5、医疗纠纷发生率最高达98.4%,而仅有18%被认定为医疗事故.6、发生医疗纠纷后70%的患者或家属有过激行为,其中43%开展为打砸医院.全国医患纠纷逐年上升

引自2007年6月4日健康报

产生护理风险的原因

1、护理人员法律观念淡薄；

2、理论知识欠缺,致使提供的第一手资

料不完整,以致延误病情；3、观察不细致,不到位；4、违反操作规程；

1

产生护理风险的原因5、缺乏责任心；6、不重视护理文书的书写,缺乏随时记录的意识；7、护患沟通不良,护士未能及时地解答一些病人提出的问题及发现其病情变化,态度冷淡。

护理风险→护理纠纷

护理纠纷护理纠纷是指在护理效劳过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。

1“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，

从医如临深渊，如履薄冰。”

北京协和医院老前辈张孝骞

患者是什么？顾客是什么？患者是亲人？患者是朋友？患者是上帝？

〔患者就是上帝，中国的医务人员也这样说，而且他们也是这么做的。问题在于，他们根本就不信上帝。〕护理纠纷发生因素患者因素医院因素社会因素1、全民法律意识提高快，自我保护意识普遍上升2、由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属。3、由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增高4、有关医疗卫生方面的法律尚在逐渐完善过程中社会因素

医院因素1、由于医务人员态度不好，引发纠纷。2、由于效劳质量和技术水平存在问题引发纠纷3、医院管理缺乏，引发纠纷。

患者因素1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机构期望值过高。2、病人压力转嫁。3、对护理不满意引发纠纷。4、患者和家属无理取闹引发纠纷。有钱没钱都得医、有错没错都得赔护患纠纷特点

低年资护士发生多

纠纷涉及范围广

技术性纠纷少

纠纷可防范性大11111

1、低年资护士发生多根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是工作5年以下的年轻护士引起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常常反响不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。

案例1：

未执行三查八对，换错液体(15床的液体，换给了18床)，病人家属索赔5万元，家属闹事数次，经过艰难协商，赔偿3000元。借鉴:严格落实“三查八对”制度

案例2：2009年徐宝宝事件南京市儿童医院赔偿51万，11人受到严厉处分医生毛晓珺：撤消医师执业证书并行政开除眼科护士4人因输液不及时或护理巡视不够，受到行政记过处分院长、党委书记及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分2、纠纷涉及范围广护理工作贯穿于患者就诊及住院期间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。〔例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有关。〕3、技术性纠纷少相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗效劳态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。

案例1：言不当

一消化道大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。”引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。案例2：行不到一名脑血管疾病患者术后因呼叫护士未及时赶到而发怒，再次发生脑出血，继而进行紧急抢救，引发纠纷。此例纠纷中，尽管护士不是造成严重后果的直接过失，但由于患者情绪冲动，致病情发生突然变化，给患者家属提出高额赔偿找到借口，而引发纠纷。案例3：未摆正自己的位置一位护士对刚入院准备做阑尾手术的患者做健康教育时说：“这是一个小手术，我们经常做，别害怕，绝对没问题”。尽管减少了患者紧张、焦虑，但是患者术后出现了并发症，患者家属以护士的这句话投诉医院，引发纠纷。言语不严谨，不能根据患者病情的发生、开展和转归进行健康指导，不负责任的盲目抚慰患者，越权解释病情，一旦病情出现不良后果，将会引发纠纷。4、纠纷可防范性大护患纠纷比较浅显，具有较大的可防范性。护士只要按照规章制度办事，严格执行操作标准，细心观察，主动热情效劳，表达良好的职业素质，就可以减少和防止纠纷的发生。案例：用心防范纠纷一名因“腰椎骨折”入院患者，护士在协助翻身时，患者因疼痛而拒绝，值班护士向其讲明翻身的重要性后，仍然拒绝，护士及时让患者签署“拒绝翻身协议书”。隔日，发现患者骶尾部有压疮，患者家属以“住院期间出现皮肤压力伤”为由将护士投诉。在调查事情过程中，护士及时提供出患者签署的协议书，防止了一场护理纠纷发生。引起护理纠纷的主要表现

1111111护士效劳理念未转变护士综合素质低下护士工作责任心不强护士执行医嘱不标准护理文书记录不标准告知行为不标准无视患者合法权利1一、护士效劳理念未转变人们对护士提供的效劳要求也越来越高护理人员相对缺乏，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬护理人员对自身应尽的义务认识不够,效劳理念未转变患者的需求得不到重视护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄案例1：催费一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否那么我们就停止用药了”。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。

案例2：讲话随意

①一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。②一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。沟通宝典---会说话，说好话二、护士综合素质低下

临床护士普偏年轻化护士年资低、学历低护士对护理根底知识及专科知识缺乏护士的操作技能不熟练护士对新的医疗设备使用不熟悉案例：抢救技术不熟练1〕某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。

2〕一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。三、护士工作责任心不强

护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓原因：1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、工作辛苦、不被重视2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和冷淡状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷。用错药〔包括静脉注射、肌肉注射〕占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%;

据有关资料统计，在护理事故中：案例1：护士夜间未巡房患者睡眠中猝死精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。

在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：①护士甲给予行政降职处分；②护士乙给予行政记过处分；③院长给予行政警告处分；④将本次事故通报本地区各县医院；⑤免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。案例2：实习护士违规独立操作输液5月26日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团第二医院因输入变质〔含絮状物〕药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊疗常规。

案例3：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折患者，男性，77岁。诊断为〔1〕脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；〔2〕柯兴氏综合征；〔3〕高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。原因分析：1.患者为生活不能自理的老年人，应留家属或护工24小时陪护，住院时医生、护士未向患者及家属交代清楚；2.护士每次查房时未检查床栏安装是否妥当。措施：对昏迷、生活不能自理的患者，入院时医护人员应重点交代患者家属24小时必须陪护，用保护具的患者必须确保其平安。

案例4：注射胰岛素超量致患儿死亡

患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素“3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。原因分析：护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验缺乏是造成医疗事故发生的重要原因。措施：1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范过失发生；2、胰岛素为一种精确度很高及危险的药品，使用时应剂量准确，抽吸时用1mL注射器，以确保剂量准确。四、护士执行医嘱不标准医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的平安隐患，一旦出现问题，就属于违法行为如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等病症。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。

案例2：药物剂量查对失误

一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。

案例3：病人姓名、床号查对失误

1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。

五、护理文书记录不标准病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一局部，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力要求做到准确、及时、完整。

1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体〔代签〕

2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷

相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。

3、护理记录单中潜在的护患纠纷

护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。六、告知行为不标准

告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书

案例：

一住院病人上午11点静滴完后回家，但未签署“住院病人离院申请书”，晚6点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但责任？借鉴:

1、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签署“住院病人离院申请书”。2、严格执行分级护理制度3、做好健康教育,入院宣教

例1：对于老年体弱或贫血等的患者,需要下床时,一定要告知患者起床时应缓慢,在床边坐稳后,由陪人扶持离床,如需协助,请联系护理人员,不能只交代患者“要注意”,否那么可能会造成患者摔伤。例2：留置胸腔闭式引流的患者，一定详细告知患者及家属保持管道通畅及防脱管的方法，以免管道脱落或可能引起气胸带来的严重后果例3：对不知道病情〔癌症患者〕的患者，告诉其“你今天准备做化疗，注意多喝水，饮食要清淡”，本来是做宣教，却不慎泄露了病情，让患者难以承受，产生绝望或不配合治疗现象，同样因告知不恰当而引发医疗纠纷七、无视患者合法权利患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病开展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的答复,很容易造成纠纷。护理平安

护理平安是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理平安管理是护理管理的重要内容，是保证患者得到良好的护理和优质效劳的根底，是提高患者满意度的主要指标.

护理平安的目标

目标一、严格执行查对制度，提高医务

人员对患者身份识别的准确性

【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的平安。

【主要措施】

〔一〕健全与完善各科室〔部门〕患者

身份识别制度。

〔二〕实施者应亲自与患者〔或家属〕

沟通。

〔三〕完善关键流程的患者识别措施。

〔四〕建立使用“腕带”作为识别标示

的制度

目标二、提高用药平安

【目的】

患者用药平安方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者平安的重点。保障患者用药平安包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药平安，减少不良反响。

【主要措施】

〔一〕诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定

期核查应有相应标准；存放毒、剧、麻醉药

应符合法规要求，严格管理和登记。

〔二〕有误用风险的药品管理制度/标准。

〔三〕加强各种药品管理，注射药与口服药，内

服药与外用药应严格分开放置。

〔四〕所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。〔五〕在开具与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注意药物配伍禁忌。〔六〕进一步完善输液配伍的平安管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反响。

〔七〕病区应建立药物使用后不良反响的观察制度

和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察

制度和程序，且有文字证明。

〔八〕药师应为医护人员、患者提供合理用药的方

法及用药不良反响的咨询效劳指导。

〔九〕合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，

防止久置引起药物污染或药效降低。口服药发放中常见的护理平安问题：

１．药物剂量有误

２．漏发〔多为病人不在〕

３．重发〔多为定点药物〕

４．同病室的人交叉发、错发

５．药品失效

６．发药后未及时服用

７．服药方法不正确

静脉输液易出现的护理平安问题：

１．液体配错２．漏输

３．输液反响４．静脉炎

５．液体外渗

６．液体外渗引起组织坏死

７．输液速度调节不当

８．输〔换〕错液

９．静脉空气栓塞

10．输液管堵塞

11．静脉选择不当

用药平安应认真做到“五准确”:

1、药名准确

2、病人准确

3、剂量准确

4、途径准确

5、时间准确

目标三、建立与完善在特殊情况下医务

人员之间的有效沟通，做到正

确执行医嘱

【目的】

医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最平安的医疗效劳的权利。执行医嘱中易出现的护理平安问题：

1．转抄治疗卡片错误

２．执行口头医嘱

３．重复执行医嘱

４．未及时执行医嘱

口头医嘱范围标准：

1.医生因为正在做无菌操作，不能书

写医嘱，而病人又急需处理时。

2．危重病的抢救时，来不及书写医嘱

时。

护士执行这种口头临时医嘱时，有四点要求：

一、是肯定要执行

二、是执行前对使用药物、剂量、用法须向医

生重复，执行完毕后告知医生

三、是随时用一张临床的纸条记录使用药物、

剂量和时间，抢救完成后，催促医生及时

补充记录

四、是各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空

瓶和空袋用后要统一集中在一起，以便抢

救过后进行查对。目标四、建立临床实验室“危急值”

报告制度

【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心效劳理念的表达，尤其是对危重患者的效劳质量。

【主要措施】

〔一〕临床实验室应根据所在医院提供效劳能力

和对象，针对报告途径、重点对象、报告

工程等制定出适合本单位的“危急值”报

告制度。

〔二〕“危急值”报告应有可靠途径且检验人员

〔最正确设置“临床检验医师”〕能为临床提

供咨询效劳。

〔三〕“危急值”报告重点对象是急诊科、手术

室、各类重症监护病房等部门的急危重症

患者。

〔四〕“危急值”工程可根据医院实际情况认定，

至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白

细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活

化局部凝血活酶时间等。

〔五〕对属“危急值”报告的工程实行严格的质量

控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有

标本采集、储存、运送、交接、处理的规定

，并认真落实。

〔六〕各科室应建立“危急值”登记本，认真登记

，及时报告。

目标五、严格防止手术患者、手术部位

及术式发生错误

【目的】

平安的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者平安与医疗质量必须的重要前提。

案例：

1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者要行局部肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺局部切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未觉察也发生了错误截肢的悲剧。【主要措施】

〔一〕择期手术在手术医嘱下达之时，说明

该患者的手术前讨论与各项准备工作

已经已经全部完成。

〔二〕建立与实施手术前确认制度与

“三步曲”程序，设立确认记录文件。

〔三〕多部门共同合作制定的手术平安核查

与手术风险评估制度与工作流程第一步：按照制度与标准，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，防止错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品〔如：病历、影像资料、术中特殊用药等〕均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

术前做到“六查”、“十对”制度。

六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。

十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。目标六、严格执行手部卫生，符合医院

感染控制的根本要求

【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗效劳过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最平安的医疗效劳的权利。

【主要措施】

〔一〕手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管

理制度和手部卫生实施标准，配

置有效、便捷的手卫生设备和设

施，为执行手部卫生提供必需的

保障与有效的监管措施。

〔二〕操作：医护人员在任何临床操作过程中都应

严格遵循无菌操作标准，确保临床操

作的平安性。

〔三〕器材：使用合格的无菌医疗器械〔器具、耗材〕。〔四〕环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求。〔五〕手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的根本要求。

医务人员在以下六种情况下必须洗

手或进行手消毒：

1.接触病人前后

2.摘除手套后

3.进行浸入性操作前

4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或

者伤口敷料后

5.从病人脏的身体部位到干净的部位

6.直接接触、接近病人的无生命物体后

目标七、防范与减少患者跌倒事件

发生

【目的】

防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程平安、减少意外损伤的重要举措。

【主要措施】

〔一〕建立跌倒报告与伤情认定制度和程

序。

〔二〕认真实施有效的跌倒防范制度与措

施。

(三〕护理效劳有适宜的人力资源保障，

与效劳对象的配比合理〔开放床位与

出勤护士比为1：0.4〕

目标八、防范与减少患者压疮发

生

【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，

防范与减少护理并发症。

【主要措施】

〔一〕建立压疮风险评估与报告制度和程序

〔二〕认真实施有效的压疮防范制度与措施

〔三〕有压疮诊疗与护理标准实施措施目标九、鼓励主动报告医疗安

全〔不良〕事件

【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活开工作的过程，提升保障患者平安的能力。

【主要措施】

〔一〕积极参加由卫生部医政司主办、中国医院

协会承办的《医疗平安〔不良〕事件报告

系统》自愿、非处分性的不良事件报告系

统。

〔二〕医院要积极支持倡导医护人员主动报告不

良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度

与机制。

〔三〕医院有建立良好的医疗平安文化气氛，提倡非处分性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人平安的不良事件的具体案例。〔四〕医院能够将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。护理不良事件是指在护理工作中，不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。

不良事件的发生原因分析：

〔一〕查对制度不严

〔二〕不严格执行医嘱

〔三〕药品管理混乱

〔四〕不严格执行护理分级制度

〔五〕不严格执行护理技术操作规程

〔六〕护士不严于职守、责任心不强

〔七〕护士消极倦怠心理

护理不良事件的防范：

〔一〕严格执行护理三查七对制度

〔二〕严格执行医嘱

〔三〕护理分级制度的落实

〔四〕加强各种药品管理

〔五〕严格执行护理操作规程

〔六〕严于职守增强责任心

〔七〕调动护士工作主动性，提高护理人员的

素质

〔八〕加强管理、履行管理职能目标十、鼓励患者参与医疗平安

首次把“患者参与医疗平安”纳入患者平安目标

【目的】

医疗平安是医患双方共同的责任，充分表达患者的权利，与以患者为中心的效劳理念。

【主要措施】

〔一〕针对患者的疾病诊疗信息，为患者〔家属〕提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

〔二〕主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术〔或有创性操作〕前和药物治疗时。

〔三〕教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗效劳质量与平安的重要性。

〔四〕公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

“三甲”考核目标1、组织“患者平安目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者平安目标的知晓率≥90%。2、开展防范医疗风险确保患者平安的相关知识、技能的教育与培训。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。医疗护理纠纷的防范措施〔一〕健全临床护理风险管理机制〔二〕建立“以病人为中心的效劳制度”。从风险管理角度来看，医疗活动一切以病人为中心