捷诺达强强联合-卓越降糖

捷诺达：强强联合卓越降糖

全球首个DPP-4抑制剂和二甲双胍的复方制剂全球糖尿病发病率预测,2010–2030IDF.DiabetesAtlas5thEd.20113糖尿病及其并发症的治疗负担逐年增加全球第四大致死疾病开展中国家中导致失明和截肢的首要原因糖尿病会增加2到4倍的心血管疾病风险AdaptedfromInternationalDiabetesFoundation.:///home/index.cfm?node=37.AccessedonJanuary24,2007.不断增加的糖尿病发病率糖尿病在全球范围造成的危害246380050100150200250300350400流行病学Number(millions)200720254HbA1c每下降1%减少的风险

(P<0.0001)1%糖尿病相关死亡心肌梗死微血管并发症外周血管导致的截肢或死亡UKPDS:提高HbA1c控制率

可减少糖尿病并发症风险21%14%37%43%Dataadjustedforage,sex,andethnicgroup,expressedforwhitemenaged50–54yearsatdiagnosisandwithmeandurationofdiabetesof10years.AdaptedwithpermissionfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.Adjustedincidence

per1000personyears(%)MeanHbA1c(%)N=4585并发症发生率相对风险N=36425STENO-2:大多数患者的HbA1C

没有达标

(<6.5%)Conventionaltherapywastreatmentformultipleriskfactorsfromtheirgeneralpractitioneraccordingtothe1988recommendationsoftheDanishMedicalAssociation.IntensivetherapywasmultifactorialinterventioninvolvingstricttreatmentgoalsbybehaviormodificationandastepwiseintroductionofpharmacologictherapyoverseenbyaprojectteamattheStenoDiabetesCenter.ReprintedwithpermissionfromGaedePetal.NEnglJMed2003;348:383–393.平均患病时间

7.8年6UKPDS:血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化新诊断的超重2型糖尿病患者.传统治疗

=饮食治疗;UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudyAdaptedwithpermissionfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:854–865.单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍传统治疗(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲双胍(n=181)胰岛素(n=199)369098760随机化后时间〔年〕平均HbA1c(%)7FPG=fastingplasmaglucose

AdaptedwithpermissionfromKahnSEetal.NEJM2006;355:2427-2443.ADOPT:单药治疗失败率随着时间延长而增加Kaplan-Meier评估单药治疗累积失败率(FPG>180mg/dL)第5年单药治疗的累积失败率(%)年格列苯脲二甲双胍罗格列酮有风险的患者数罗格列酮139312071078957844324二甲双胍139712051076950818311格列苯脲133711149587816172188ADOPT:单药治疗，大局部患者HbA1c没有达标(<7%)AdaptedwithpermissionfromKahnSEetal.NEJM2006;355:2427-2443.罗格列酮、二甲双胍或格列苯脲单药治疗PercentageofpatientswithHbA1c<7%P=0.03P<0.001Rosiglitazone(n=1456)Metformin(n=1454)Glyburide(n=1441)9ADOPT:单药治疗，罗格列酮或格列苯脲会增加体重

二甲双胍组患者体重降低AdaptedwithpermissionfromKahnSEetal.NEJM2006;355:2427-2443.年治疗差异

(95%CI)罗格列酮vs二甲双胍,6.9(6.3to7.4);P<0.001罗格列酮

vs格列苯脲

2.5(2.0to3.1);P<0.001Rosiglitazone(n=1456)Metformin(n=1454)Glyburide(n=1441)病人数41173439306826462263851

0889092949698100012345体重

(kg)102型糖尿病血糖管理的概要糖尿病发病率及其并发症的增长非常迅速通过提高血糖控制率，可以减少糖尿病并发症的发生HbA1C(<6%)越接近正常值，并发症越能控制地更好目前的血糖控制并不充分，表现在：大局部患者单药治疗时血糖不能达标随着治疗时间延长，单药治疗的达标率逐渐下降未满足的治疗需求寻找一种全面的血糖管理模式，提高血糖达标率，同时减少副作用的发生11长病程

T2DMIGT胰岛素抵抗诊断为T2DMNGTB细胞功能受损100%100%2型糖尿病的病理生理学糖尿病的患者被诊断时已损失

~50%的B细胞功能B细胞功能受损导致高血糖的发生，也是血糖逐渐升高和病情恶化的主要原因

，而不是胰岛素抵抗在被诊断为糖尿病前，患者就已出现B细胞受损和胰岛素抵抗肝糖过度生成NGT=normalglucosetolerance,IGT=impairedglucosetolerance,T2D=type2diabetesBellD.TreatEndocrinol2006;5:131-137;ButlerAEetal.Diabetes2003;52:102-110;DelPratoSandMarchettiP.DiabetesTechTherp2004;6:719-731GastaldelliA,etalDiabetologia2004:47:31-39;MitrakouA,etal.NEnglJMed1992;326:22-29;HalterJB,etal.AmJMed1985;79S2B:6-1212现有口服药物的作用靶点降低血糖双胍类TZDsTZDs双胍类肠延缓碳水化合物吸收磺脲类格列奈类胰腺β细胞增加胰岛素分泌

肝脏减少肝糖生成α-糖苷酶抑制剂TZD=thiazolidinedionesAdaptedfromInzucchiSE.JAMA2002;287:360–372.肌肉和脂肪组织增加葡萄糖摄取，增加胰岛素敏感性13葡萄糖依赖性

胰岛素

从β细胞

(GLP-1和GIP)AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:2653–2659;ZanderMetalLancet2002;359:824–830;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483.高血糖DPP-4抑制剂通过增加肠促胰岛激素水平改善血糖胰高糖素从α

细胞(GLP-1)

葡萄糖依赖性肠促胰岛激素释放胰腺α-cellsβ-cells胰岛素增加葡萄糖摄取食物摄入消化道↑胰岛素

↓胰高糖素

减少肝糖输出失活的肠促胰岛激素血糖改善DPP-4EnzymeDPP-4抑制剂（如西格列汀）XDPP-4=dipeptidylpeptidase4A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4TZDGlinideorSUTZD+GLP-1orDPP4MET+AGIMETDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美国临床内分泌医师协会AACE：推荐DPP-4抑制剂联合二甲双胍EASD/ADA最新发布立场声明：

推荐DPP-4抑制剂联合二甲双胍多项指南推荐早期积极联合治疗16ADA/EASD,AACE,NICE,CDS&DDGguideline17联合治疗可带来更多益处联合治疗可以提供更强血糖控制联合治疗可以针对2型糖尿病多个病理环节适宜的联合治疗可以帮助更多患者血糖控制达标，而不增加不良反响AdaptedfromDelPratoIntJClinPract2005;59:1345-1355.

18DPP-4抑制剂和二甲双胍的联合治疗

机制互补，较少副反响二甲双胍DPP-4抑制剂通过肠促胰岛激素作用增加胰岛素分泌

改善胰岛素抵抗

通过肠促胰岛激素作用抑制胰高糖素分泌

减少肝糖生成

低血糖风险––心衰和水肿风险––体重减轻中性胃肠道反应

–机制副作用

=lowriskornoeffect西格列汀增加β细胞功能增加胰岛素合成和分泌西格列汀通过抑制胰高糖素，间接减少肝糖输出二甲双胍直接作用于肝脏，显著减少肝糖输出糖元异生二甲双胍增加胰岛素敏感性

β-细胞功能异常

胰岛素抵抗

肝糖生成增多1.AschnerPetal.DiabetesCare.2006;29:2632–2637.2.AbbasiFetal.DiabetesCare.1998;21:1301–1305.3.KirpichnikovDetal.AnnInternMed.2002;137:25–33.4.ZhouGetal.JClinInvest.2001;108:1167–1174.5.Dataonfile,MSD捷诺达〔西格列汀+二甲双胍〕

针对糖尿病发病的三个核心因素，强效降糖20比照单药治疗，捷诺达〔西格列汀+二甲双胍〕

可使活性GLP-1水平升高更多抚慰剂二甲双胍1000mg西格列汀100mg西格列汀100mg+二甲双胍1000mg01020304050–2–101234时间(餐前/餐后）小时总GLP-1水平(pM)PredoseMealMigoyaEM,etal.ClinPharmacolTher.2010;88:801-808.01020304050–2–101234时间(餐前/餐后）小时活性GLP-1水平(pM)PredoseMeal21西格列汀与二甲双胍联合治疗的合理性两药联合比单药治疗可以更好地控制血糖两药联合作用协同，机制互补二甲双胍减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗西格列汀通过增加GLP-1水平抑制胰高糖素进而减少肝糖输出西格列汀促进葡萄糖依赖性的胰岛素分泌两药联合不增加体重两药联合低血糖发生风险低AdaptedfromWilliams-Hermanetal,PosterpresentationIDF19thWorldDiabetesCongress,SouthAfrica,2006;NauckMA,etalDiabetesObesMetab2007;9:194–205.22小结多数T2DM患者不能通过单药治疗使血糖得到良好和长久控制胰岛β细胞功能障碍、胰岛素抵抗和肝糖输出增加是2型糖尿病核心病理环节西格列汀与二甲双胍是理想的联合治疗方案23捷诺达〔西格列汀+二甲双胍〕联合治疗全球与中国临床试验24捷诺达〔西格列汀+二甲双胍〕临床试验概览试验编号对照药物样本量治疗时间初始联合PN036二甲双胍+安慰剂109124/52/104周PN079二甲双胍+安慰剂125018/44周PN066吡格列酮+安慰剂52632周添加治疗PN020二甲双胍+安慰剂70124/104周PN024二甲双胍+格列吡嗪117252/104周PN053二甲双胍+安慰剂19018/30周PN801二甲双胍+安慰剂18618周PN803二甲双胍+格列美脲103530周PN074（中国）二甲双胍+安慰剂39524周25捷诺达初始治疗

〔079研究〕第1天随机分组第44周筛选期PhaseAPhaseB筛选第1周18周a二甲双胍4周内由500mgbid滴定至1000mgbid.不能耐受最大剂量患者允许将剂量下调至西格列汀/二甲双胍FDC50/500mgbid或二甲双胍500mgbid.

R26周第18周T2DM,年龄

18–78岁,

停用AHA

≥4月,HbA1c≥7.5%西格列汀

50mgbid+二甲双胍

1000bida(n=626)二甲双胍1000mgbida(n=624)C.Reasner,etal.Diabetes,Obes,Metab.2011;13:644-65226捷诺达降HbA1c可以到达最大3.6%

〔079研究〕西格列汀/二甲双胍FDC二甲双胍HbA1c较基线改变值〔%〕*与二甲双胍组相比，P<0.001C.Reasner,etal.Diabetes,Obes,Metab.2011;13:644-65227捷诺达血糖控制显著优于吡格列酮

〔066研究〕-1.86%-1.39%0-1-2基线

8.9%8.9%HbA1c较基线改变值(%)西格列汀/二甲双胍吡格列酮差异=-0.47%(-0.66,-0.28)P<0.01Sitagliptin/metforminFDC(4周内从50/500mgbid滴定至50/1000mgbid)，吡格列酮45mgqd.在第1周,sitagliptin/metforminFDC(50/500mgbid)使FPG下降-40.5mg/dl，吡格列酮组下降-13.0mg/dl。治疗32周WainsteinJ,etal.Diabetes,Obes,Metab.2011Nov7.doi:10.1111/j.1463-1326.2011.01530.x.n=261n=265FDC：复方固定制剂2806121824303846546270789110466.577.588.59Sita=sitagliptin;Met=metformin捷诺达2年持久稳定控制血糖

〔036研究〕Time(weeks)24-WeekPhaseContinuationPhaseExtensionPhaseHbA1c(LSmeanchange%)Sita100mgq.d.(n=22)Met500mgb.i.d.(n=26)Met1000mgb.i.d.(n=53)Sita50mgb.i.d.+Met500mgb.i.d.(n=64)Sita50mgb.i.d.+Met1000mgb.i.d.(n=77)29捷诺达可使更多患者血糖控制达标〔104周〕

〔036研究〕SITA=sitagliptin;MET=metformin010203040506070ProportionofpatientswithanA1C<7%(%)32%28%45%45%60%SITA100mgQD(n/N=16/50)MET500mgBID(n/N=18/64)MET1000mgBID(n/N=39/87)SITA50mg+MET500mgBID(n/N=43/96)SITA50mg+MET1000mgBID(n/N=63/105)30在二甲双胍单药治疗后,捷诺达继续下降HbA1c1.8%

〔053研究〕HbA1c(n=92)(n=95)与抚慰剂差异1.0%P<0.001LSmeanchange;FullAnalysisSetPopulation061218

周

8.08.48.89.2HbA1c(%)

Sitagliptin100mgPlacebo†TrademarkofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA经过生活方式干预、二甲双胍剂量向上滴定〔≥1500mg/d〕、抚慰剂导入2周，共有190例受试者按随机分组〔平均HbA1c为9.2%，糖尿病平均病程7.9年〕接受抚慰剂或西格列汀100mgqd治疗18周与二甲双胍相比，捷诺达血糖达标率>2倍

〔020研究〕3132符合方案人群第52周时较基线的改变两治疗组均为–0.67%到达非劣效于磺脲类的主要假设磺脲类a+二甲双胍(n=411)西格列汀b+二甲双胍(n=382)HbA1c,%±SE周6.26.46.66.87.07.27.47.67.806121824303846528.08.2a格列吡嗪缓释片≤20mg/天;

b西格列汀100mg/天联合二甲双胍(≥1500mg/天).

LSM=最小二乘均值.SE=标准误.改编自NauckMA,.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205捷诺达与格列吡嗪联合二甲双胍疗效相当〔024研究〕捷诺维

+二甲双胍(捷诺达

)：10人6.3人达标(HbA1c<7.0%)1.2009-2011年全国糖尿病血糖控制状况调查。2.024Study.IntJClinPract,April2010,64,5,562–5762009-2011年全国糖尿病血糖控制状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7.0%10人中仅3.5人达标(HbA1c<7.0%)2年末的达标率。而格列吡嗪+二甲双胍为59%捷诺达卓越的降糖疗效，更易达标(HbA1c达标率63%)

〔024研究〕捷诺达可以使更多患者到达复合终点〔52周〕

〔024研究，与格列吡嗪联合二甲双胍相比〕34N=388N=415实现A1c下降0.5%以上，体重无增加，无低血糖的患者比例LS=leastsquares;SE=standarderror.aMeandoseofglimepiride(followingthe18-weektitrationperiod)was2.1mgperday.1.ArechavaletaRetal.DiabetesObesMetab.2011;13(2):160–168.WeekLSMean(±SE)HbA1c,%6.06.26.46.66.87.07.27.47.67.88.00612182430

(95%CI)

0.07%(–0.03,0.16)西格列汀

100mg+二甲双胍

(n=443)格列美脲a+二甲双胍

(n=436)–0.47–0.54捷诺达与格列美脲联合二甲双胍降低HbA1c相当〔803研究〕在二甲双胍单药治疗不能充分控制血糖的

2型糖尿病患者中加用西格列汀的

平安性和有效性研究074研究〔中国〕37研究设计抚慰剂双盲治疗阶段单盲抚慰剂8周二甲双胍剂量稳定阶段接受二甲双胍单药治疗<10周和/或A1C≥7.5%且≤11.0%接受基于二甲双胍的二联治疗〔TZD除外〕并且A1C≥7.0%且≤9.0%接受二甲双胍1000mg/天或1700mg/天治疗≥10周并且A1C≥7.5%且≤11.0%S停用AHAA1C≥7.5%且≤11.0%FFSG≥130mg/dl且≤260mg/dl进入联合治疗V2/V3进行性血糖补救治疗标准第1天后到第6周结束，FPG>270mg/dL第6周后到第12周结束，FPG>240mg/dL第12周后FPG>200mg/dL西格列汀100mg每日一次二甲双胍剂量保持稳定〔500mg每日两次或850mg每日两次〕二甲双胍滴定筛选二甲双胍剂量增加阶段访视1访视2访视3第-2周访视4第1天访视5第6周访视6第12周访视7第18周访视8第24周R方案PN074〔10/09/08〕38患者基线特征所有随机化人群西格列汀

N=197安慰剂

N=198年龄(years)54.1±9.055.1±9.8BMI(kg/m2)25.3±3.125.3±3.6HbA1c(%)8.5±0.98.5±0.9

≤

8%72(36.5)72(36.4)>8%and≤9%76(38.6)69(34.8)>9%and≤10%33(16.8)43(21.7)>10%16(8.1)14(7.1)≤median(8.4%)112(56.9)103(52.0)>median(8.4%)85(43.1)95(48.0)FPG(mg/dL)173.4±39.3173.9±40.02-hourPMG(mg/dL)258.0±58.0258.7±63.2T2DM病程(年)6.4±4.47.3±4.6CSRPN074〔03/28/11〕39在二甲双胍治疗后，捷诺达显著降低HbA1c0.9%第24周时的FAS人群/LOCFA1C〔%〕

较基线的改变

〔LS，95%CI〕

=-0.88%；p<0.001CSRPN074〔03/28/11〕40亚组分析：二甲双胍1700mg/天患者HbA1c水平A1C〔%〕〔最小均方平均值±SE〕FAS人群/LOCF061218247.27.47.67.88.08.28.48.6西格列汀安慰剂周

=-0.94%

p<0.001CSRPN074〔03/28/11〕41亚组分析：二甲双胍1000mg/天患者HbA1c水平A1C〔%〕〔最小均方平均值±SE〕FAS人群/LOCF061218247.27.47.67.88.08.28.48.6西格列汀安慰剂周

=-0.83%

p<0.001CSRPN074〔03/28/11〕42二甲双胍治疗后，捷诺达继续降低HbA1c1.06%

〔基线水平>8.4%组〕第24周时的FAS人群/LOCFA1c〔%〕较基线的改变〔LS，95%CI〕〔95%CI〕CSRPN074〔03/28/11〕43二甲双胍治疗后，捷诺达显著降低FPG、PMG水平第24周时的FAS人群/LOCF

=-33.3mg/dL；p<0.001西格列汀安慰剂

=-20.9mg/dL；p<0.001FPG〔mg/dL〕PMG〔mg/dL〕N=163N=173N=195N=191CSRPN074〔03/28/11〕44捷诺达与单药治疗不良事件发生相似不包括接受血糖补救治疗后的数据〔APaT〕西格列汀

N=197n（%）安慰剂

N=198n（%）差异（95%CI）出现≥1种AE56（28.4）60（30.3）-2.0（-10.9，7.0）出现药物相关AE12（6.1）8（4.0）2.1（-2.4，6.8）出现严重AE7（3.6）5（2.5）1.0（-2.7，5.0）出现严重药物相关AE0（0.0）1（0.5）死亡0（0.0）0（0.0）因AE终止8（4.1）4（2.0）2.0（-1.5，6.0）因药物相关AE终止3（1.5）1（0.5）因严重AE终止6（3.0）1（0.5）2.5（-0.1，6.0）因严重药物相关AE终止0（0.0）0（0.0）CSRPN074〔03/28/11〕45捷诺达不增加低血糖和GI不良反响西格列汀

100mg

N=197安慰剂

N=198与安慰剂的差异百分数p-值n（%）n（%）低血糖1（0.5）3（1.5）-1.1（-4.0，1.4）0.295所有胃肠道AE8（4.1）5（2.5）腹痛3（1.5）0（0.0）1.5（-0.4，4.4）0.084腹泻4（2.0）1（0.5）1.5（-1.0，4.6）0.179恶心0（0.0）0（0.0）呕吐1（0.5）0（0.0）0.5（-1.4，2.8）0.327不包括接受血糖补救治疗之后的数据〔APaT/DAO〕腹痛包括下腹痛、上腹痛、腹痛、腹部不适和胃痛低血糖可能无病症也可能有病症CSRPN074〔03/28/11〕46捷诺达：良好控制体重试验编号组别样本量体重变化(kg)PN02024wkssita464-0.70plb237-0.60PN05318/30wkssita96NA/-0.60plb94NA/-0.50PN80118wkssita94-0.40plb92-0.80PN02452-104wkssita588-1.50glip584+1.10sita248-1.60glip256+0.70CharbonnelB,etal.DiabetesCare.2006;29-2638-43.RazI,etal.CurrMedResOpin.2008;24:537-50.ScottR,etal.DiabetesObesMetab.2008;10:959-69.NauckMA,etal.DiabetesObesMetab.2007;9:194-205.SeckT,etal.ClinPract.2010;64:562-76.治疗2年，捷诺达可以降低体重、减少低血糖发生〔024研究，相比格列吡嗪联合二甲双胍〕体重变化（kg）2年内低血糖发生的累计次数*(95%CI)LSMeansChangeinBodyWeight(kg)

inBetweenTreatmentGroupsSitagli