血液透析患者护理

血液透析患者护理汇报人：2025-05-01目

录CATALOGUE02导管护理操作规范01血液透析基本概念03并发症预防与处理04患者心理护理05护理质量管理06特殊场景护理血液透析基本概念01血液透析原理弥散作用溶质通过半透膜从高浓度向低浓度扩散，清除血液中小分子毒素（如尿素、肌酐）和电解质（如钾离子）。透析液中的钙离子和碱基通过浓度梯度反向弥散至血液，纠正酸碱失衡。超滤作用吸附作用通过跨膜压差移除体内多余水分，控制患者体液平衡。超滤率需根据干体重精确设定，避免低血压或肺水肿等并发症。部分中分子物质（如β2微球蛋白）通过透析膜吸附清除，尤其在高通量透析器中效果显著，可减少长期透析相关淀粉样变性。123适应症与禁忌症急性适应症急性肾损伤伴严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、尿毒症脑病或顽固性酸中毒（pH<7.1）需紧急透析；药物中毒（如锂、甲醇）时采用血液灌流联合透析。慢性适应症终末期肾病（eGFR<10ml/min）伴营养不良或难以控制的水肿；糖尿病肾病患者需更早启动（eGFR<15ml/min）以延缓并发症。绝对禁忌颅内出血活动期或严重脑水肿患者，透析抗凝可能加重出血；血流动力学不稳定伴心源性休克，体外循环会进一步降低心输出量。相对禁忌晚期恶性肿瘤伴恶病质需个体化评估；严重凝血功能障碍需采用无肝素透析方案。导管种类与选择临时导管双腔颈内静脉导管（如Mahurkar导管）用于急诊透析，留置时间≤2周，需每日评估感染风险及血流速（要求≥200ml/min）。长期导管带涤纶套的隧道型导管（如Tesio导管）适用于动静脉瘘未成熟期，采用聚氨酯材质减少血栓形成，平均使用寿命6-12个月。自体动静脉瘘桡动脉-头静脉吻合（Brescia-Cimino瘘）为金标准，成熟需4-8周，具有最低感染率和最高长期通畅率（5年通畅率60-70%）。人工血管移植物PTFE材质用于血管条件差患者，术后2-3周可穿刺，但易发生假性动脉瘤和狭窄，需定期超声监测。导管护理操作规范02需全面评估患者凝血功能、血管条件及感染指标，选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉作为穿刺点。术前需签署知情同意书，备齐无菌手术包、导管套件及超声引导设备，确保操作环境符合无菌要求。导管插入流程术前评估与准备操作者需严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套及口罩。穿刺部位消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾后，在超声引导下精准穿刺，避免反复穿刺导致血肿或血管损伤。无菌操作技术置管后立即用缝线固定导管翼，外敷透明敷料覆盖。术后需行X线检查确认导管尖端位于上/下腔静脉与右心房交界处（颈内/锁骨下静脉置管）或下腔静脉（股静脉置管），并记录导管留置深度。导管固定与确认导管功能监测每次透析前需评估导管血流速（目标≥300ml/min），若出现血流量不足，需排查导管位置、血栓或纤维鞘形成。非透析时保持导管管夹常闭，肝素帽拧紧，禁止随意开关以防空气栓塞或出血。日常维护操作体位与活动指导颈内静脉置管者避免头部过度扭转，股静脉置管者限制髋关节屈曲≤90度。指导患者穿开襟衣物，睡眠时避免压迫导管，剧烈咳嗽或排便时需用手按压穿刺点防止导管移位。应急处理培训教会患者识别导管相关并发症，如敷料渗血时立即加压包扎，导管部分脱出时勿自行回纳，突发寒战高热需立即就医，提示可能发生导管相关血流感染（CRBSI）。消毒与敷料更换标准化消毒流程特殊场景处理敷料选择与更换频率更换敷料前需洗手戴无菌手套，以含氯己定醇消毒液（浓度≥2%）由导管出口向外螺旋消毒，范围直径≥10cm，重复3遍，待干后再用碘伏消毒导管外露部分，全程遵循"不触碰"原则。首选透气性好的透明半透膜敷料，便于观察穿刺点。无渗血渗液时每7天更换1次，潮湿、污染或松动时立即更换。隧道式导管出口处愈合后，可改用纱布敷料降低费用。淋浴前需用防水敷料双层封闭导管，淋浴后检查是否渗水。出汗较多者增加敷料更换频次，局部出现皮疹或瘙痒时，可改用低敏性敷料并评估是否对消毒液过敏。并发症预防与处理03感染预防措施严格无菌操作每次透析前后必须对导管出口处及周围皮肤进行彻底消毒，使用碘伏或氯己定等高效消毒剂，操作时佩戴无菌手套和口罩，避免交叉感染。敷料规范管理保持导管敷料干燥清洁，若被汗液或血液浸湿需立即更换；使用透气性好的无菌敷料，避免因潮湿导致细菌滋生，同时定期检查穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。抗生素预防性使用对于高风险患者（如糖尿病、免疫力低下者），可遵医嘱在透析后局部涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），必要时进行系统性抗生素预防治疗，降低导管相关血流感染风险。溶栓药物灌注对于顽固性血栓，可使用专用血栓抽吸装置或导丝机械性破碎血栓，配合肝素盐水冲洗导管，此方法需在影像引导下由专业介入医师操作以避免血管损伤。机械性血栓清除抗凝方案优化长期透析患者需个体化调整抗凝策略，如采用低分子肝素替代普通肝素，或联合口服抗凝药（如华法林），维持INR在1.5-2.5范围，同时定期监测D-二聚体和凝血功能。确诊导管血栓后，可采用尿激酶或阿替普酶等溶栓药物进行导管内灌注，具体方法为将药物稀释后缓慢注入导管腔，保留30-60分钟后再抽吸，重复操作直至血流恢复。血栓处理方案导管功能障碍应对当出现引血困难时，首先指导患者改变体位（如抬头、侧身），同时尝试旋转导管或生理盐水脉冲式冲洗，排除导管贴壁或微小血栓导致的暂时性阻塞。体位调整与手法复位影像学评估与干预备用通路建立预案对反复功能障碍的导管需行血管超声或造影检查，明确是否存在纤维蛋白鞘形成、导管移位或中心静脉狭窄，必要时在DSA下行球囊扩张或导管更换术。对于高风险导管（如使用超过3个月），应提前规划动静脉内瘘手术时机，确保在导管失效前建立成熟的自体血管通路，避免紧急情况下被迫使用临时性导管。患者心理护理04常见心理问题识别焦虑障碍患者常表现为治疗前心率加快、反复询问治疗细节、过度关注身体指标变化，部分会出现睡眠障碍或回避治疗行为，需通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行专业评估。抑郁倾向表现为持续情绪低落、对治疗配合度下降、自我评价过低，伴随食欲减退和社交回避，严重者可能出现自杀意念，需采用PHQ-9量表定期筛查。创伤后应激反应多见于首次透析或经历过透析并发症的患者，表现为治疗相关场景的闪回、噩梦及生理性恐惧反应，需关注其创伤记忆的再体验症状。适应障碍因饮食限制、工作能力丧失等生活改变产生的情绪失调，典型表现为易怒、无助感及角色认同混乱，常发生在透析治疗3-6个月后。心理干预策略认知行为疗法通过ABC情绪理论帮助患者重建疾病认知，纠正"透析等于生命终结"等错误观念，配合行为实验逐步消除治疗恐惧，每周实施2次结构化会谈。01正念减压训练指导患者进行身体扫描冥想和呼吸锚定练习，降低治疗中的疼痛敏感度，建议每日练习30分钟以提升疼痛耐受阈值。02叙事治疗技术引导患者撰写治疗日记，通过外化对话将疾病与自我分离，重点强化"带病生存"的成功案例分享，每月组织1次团体故事会。03音乐联合干预在透析过程中播放α波音乐（60-80BPM），同步进行渐进式肌肉放松，研究显示可降低血皮质醇水平23%-35%。04家庭支持系统建立照护者技能培训开展每月1期的家庭工作坊，涵盖应急处理（如低血压发作）、情绪安抚技巧及营养配餐指导，需考核血压监测等7项核心技能。经济援助通道建立医院-慈善机构联动机制，协助申请透析专项补助（如中华慈善总会项目），提供交通补贴申领指南和耗材团购平台信息。家庭会议制度由社工主导每季度家庭会议，制定个性化的康复支持计划，明确药物管理、运动陪伴等分工，使用FICS家庭功能量表动态评估。喘息照护服务对接社区日间照料中心，提供每周8小时的临时托管服务，缓解家属照护压力，同步开展家属心理团体辅导。护理质量管理05护理操作标准严格执行手卫生、导管护理和无菌物品使用规范，包括穿刺前消毒范围≥10cm、导管接口酒精棉片擦拭≥15秒等细节要求，降低感染风险。无菌操作规范生命体征监测标准体重管理标准制定透析全程的血压、脉搏、呼吸监测频率（如上机后每30分钟监测1次），明确高血压（＞140/90mmHg）或低血压（＜90/60mmHg）的应急处理流程。要求患者透析前称重精确到0.1kg，计算干体重差值，控制每次超滤量不超过体重的5%（通常3-4%为宜），防止容量负荷过重或低血压发生。凝血事件核心诱因：抗凝管理缺陷占凝血不良事件的78%，需建立个性化抗凝方案并加强凝血功能监测。感染防控重点：导管相关感染中70%源于手卫生不规范，建议采用「双人核查」消毒流程。低血压预警机制：动态血压监测结合血容量监测仪可降低30%透析中低血压发生率。电解质管理盲区：钾/钙浓度异常最易被忽视，应实施透析前后电解质对比分析制度。技术操作标准化：穿刺并发症中60%与操作规范度相关，需建立阶梯式穿刺技术培训体系。设备管理漏洞：23%参数设定错误因未执行「三查七对」，建议采用数字化参数自动校验系统。不良事件类型常见原因后果透析管路凝血抗凝剂剂量不足/失效、血流量不足、穿刺失败失血性贫血、透析不充分、耗材浪费导管相关感染无菌操作不规范、导管维护不当、患者免疫力低下败血症风险、住院时间延长、治疗费用增加透析中低血压超滤速率过快、干体重设定不准、心功能不全组织灌注不足、心律失常、治疗中断电解质紊乱透析液配方错误、机器参数设定失误、监测不及时心律失常、神经肌肉异常、猝死风险穿刺点出血/血肿穿刺技术不熟练、压迫止血不足、抗凝过度失血性休克、血管通路闭塞、二次手术风险不良事件监测持续改进机制PDCA循环管理患者满意度调查多学科质量会议每季度针对高频不良事件（如透析中低血压）开展根因分析，制定改进计划（如调整超滤曲线、优化钠浓度），实施后通过再监测验证效果。联合肾内科医生、营养师、工程师每月召开质控会议，分析透析充分性（Kt/V）、贫血控制（Hb≥110g/L）等指标达标率，制定个性化改进方案。采用标准化问卷每半年调查患者对疼痛管理、健康指导、服务态度的满意度，针对反馈问题（如穿刺技术）开展专项技能培训。特殊场景护理06门诊患者护理要点体重监测与液体管理每次透析前需精确测量体重，计算干体重差值，严格控制两次透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%。记录每日出入量，避免高盐高水分食物摄入，预防高血压和肺水肿。血管通路维护并发症预警教育检查动静脉内瘘震颤音及导管通畅性，穿刺部位严格消毒并轮换穿刺点。指导患者避免提重物、测血压或抽血于瘘管侧肢体，发现红肿热痛立即就医。培训患者识别高钾血症（肌无力、心律失常）和低血压（头晕、冷汗）症状，随身携带降钾药物及透析记录卡，突发状况时能快速启动应急流程。123环境消毒规范设置独立透析操作区，每日紫外线消毒30分钟。透析机管路使用前需进行残余消毒剂检测，操作台面用含氯消毒剂擦拭，避免宠物及儿童进入污染区域。家庭透析注意事项自我监测体系配备家用电子血压计、体重秤及电解质检测仪，记录晨起血压、尿量及肢体水肿程度。建立异常指标阈值报警机制（如血钾>5.5mmol/L需紧急处理）。应急物资储备常备无菌敷料包、止血带、生理盐水及急救药品，冰箱单独存放促红素等需冷藏药物。定期检查急救电话、转运车辆等应急通道可用性。采用MEWS评分系统（改良早期预警评