DB1310∕T 263-2021 医养结合机构老年人系统性评估规范

ICS03.080.01CCSA121310IDB1310/T263—2021本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由燕达国际健康城投资管理有限公司提出。本文件起草单位：三河市燕达金色年华健康养护中心。本文件主要起草人：李海燕、周素娟、崔凯、蒋利芬、刘慧慧、朱雯、李婷婷、李晓蕾、王冰、张曼丰、郭美珺、杨伟、周燃、孙诚。DB1310/T263—20211医养结合机构老年人系统性评估规范本文件规定了医养结合机构老年人系统性评估的术语和定义、评估体系、评估要求、基线评估、综合评估、专项评估。本文件适用于医养结合机构老年人系统性评估的服务与管理，其他机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T039老年人能力评估T/SSIDC0002老年人能力评估室设立标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人60岁及以上的人群。[来源：MZ/T039老年人能力评估]3.2老年人系统性评估针对老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、环境等多层面对老年人进行全面的评估。3.3能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。[来源：MZ/T039老年人能力评估]3.4评估室经医疗或养老服务机构设立的、用于提供老年人评估服务的专门场所。[来源：MZ/T039老年人能力评估]3.5评估员经正规培训并获得医疗或养老服务行业管理部门许可的机构的资格认证，可从事老年系统性评估服务工作的专业技术人员。DB1310/T263—202123.6全人整合照护“全人照护”与“整合照护”的统称。指以人为本通过多学科跨专业协作工作，全面整合多方资源，把服务的投入、分配、管理、组织与诊断、治疗、照护、康复以及健康促进相联系，为老年人提供生理、心理、社会及精神多方面需求的照护。4评估体系4.1概述老年人系统性评估包括：基线评估、综合评估和专项评估等三级体系。基线评估为一级评估，综合评估为二级评估，专项评估为三级评估，评估流程详见附录A。4.2基线评估是指使用MZ/T039中老年人能力评估量表，对老年人进行能力评估和分级，作为入住养老机构初订照护级别及照护内容的依据。4.3综合评估是指应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF对轻度及以上失能老年人进行综合评估，进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级，发现老年人现存或潜在的照护问题（下文简称“照护问题”）及个性化需求，为制定全人整合照护计划提供依据。4.4专项评估是指根据综合评估发现的照护问题，进行有针对性的专项评估，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为全人整合照护计划的制定提供进一步专科支持。5评估要求5.1评估员要求5.1.1基本要求5.1.1.1评估员态度应有耐心，态度平和，将评估问题融入到沟通与交流中，不提出诱导性的问题。5.1.1.2交谈技巧应注意使用语言的适合性、规范性和逻辑性。避免使用老年人不理解的专业术语。5.1.1.3倾听技巧集中注意力、耐心倾听，给予适当的反馈，对提出问题应耐心解释。5.1.2特殊要求DB1310/T263—20213对视力、听力功能及认知能力下降的老年人，根据下降的程度选择合适的沟通方式，可重复对答案与实际情况的一致性进行验证，必要时请家人或照护者参与访谈。5.2评估时间5.2.1基线评估老年人入住养老机构前一周或者入住当天完成基线评估。5.2.2综合评估基线评估结果为轻度及以上的失能老年人，在3天内完成综合评估。5.2.3专项评估综合评估发现的照护问题，在老年人入住7天内完成专项评估。5.2.4定期评估接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次。5.2.5即时评估出现健康状况、功能状态变化及生活环境、社会支持等重大改变时，应进行即时评估。5.3评估结果解读通过多学科跨专业协作工作的形式将评估结果、照护计划及照护风险等内容达成共识。由责任护士或个案管理师为主导，其他评估人员配合，采取集中解读的形式，向老年人或家属对评估结果、照护计划及照护风险等进行解读；明确老年人和家属的目标，针对老年人的照护目标及照护计划等达成共识。6基线评估基线评估按照MZ/T039的要求执行。7综合评估7.1评估环境应符合T/SSIDC0002相关规范要求，需额外设定一条笔直的、无障碍的4米线路，且有明显标识；一个秒表（没有秒表时可用普通的带秒针的手表替代）。7.2评估员要求interRAI评估员以医生、护士、助理护士、康复师、社工及个案管理师为宜，并接受过interRAI评估培训且获得相应机构资格认证。7.3评估工具7.3.1应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）进行评估。DB1310/T263—202147.3.2国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）的评估指标包括一级指标及二级指标（具体详见表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表ABCDEDB1310/T263—20215表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）FG与90天前或者与上次评估（少于90HIJ症状或疾病导致认知功能、ADL、情绪行为方式不稳慢性疾病突然发作/疾病晚期，存活期不多于6个月等KLMDB1310/T263—20216表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）NOPQ退住回到社区之前，当事人还要在目前环境中或接RS7.4评估要求7.4.1每次评估由1名评估员进行。以interRAI评估员为主导，医生、护士、助理护士、康复师、社工、个案管理师或者其他从事照护评估的工作人员可参与评估过程，对其所涉及专业领域进行评估。7.4.2评估员按照附录B《国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）》进行评估，填写每个项目的评分。7.4.3评估信息来源7.4.3.1客观资料医疗文书、处方、病历资料、保险记录等。7.4.3.2面谈对象包括被评估老年人、家属、亲友、照护者等。7.4.3.3现场测评运动能力评估现场进行测试。DB1310/T263—202177.4.3.4观察须连续观察最近3天的变化。特殊项目按照评估工具具体要求7.5评估结果及应用7.5.1根据综合评估发现的照护问题及个性化需求，形成全人整合照护计划。在评估资料的基础上根据interRAI-LTCF的结果，从4个主要维度21个方面分析老年人面临的主要问题及照护需求（具体详见表2），并指导制定全人整合照护计划。表2interRAI-LTCF结果分析认知功能下降、谵妄、沟通交流受限、抑郁健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）、烟酒滥用7.5.2进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级。8专项评估8.1评估环境依据具体专项评估的环境要求设置。8.2评估员要求专项评估员由获得相应资格证书的医生、护士、康复师、营养师、社会工作者、心理工作者等专业人员组成且接受过评估相关培训。8.3评估工具各专业可根据综合评估发现的照护问题进行专项评估，评估工具的选择可参照专项评估推荐工具/方法执行（具体详见表3）。表3专项评估推荐评估工具表功能主要移动方式需辅助设备或卧床/4米行走时间超30秒/过去3天一次都没有休息走的最远的距离不超过5米或没有行走过/独立使用轮椅移1.Tinetti平衡量表：评2.Tinetti步态量表：评DB1310/T263—20218表3专项评估推荐评估工具表（续）3天内总活动量不到2个小时（在家里使用生活工具、行走、或进行有计划的训练）的总时间所一天内很少活动，不超日常生活活动能力澡、穿脱上身衣物、穿影响自理能力的关节受4.Tinetti平衡量表：评5.Tinetti步态量表：评影响自理能力的关节受障碍（走动、移动、床（转移至卫生间、使用DB1310/T263—20219表3专项评估推荐评估工具表（续）影响进食活动的关节受限2.徒手肌力评估：评估影心理工作者影响自理能力的关节受限2.徒手肌力评估：评估肌有皮肤完整性受DB1310/T263—2021表3专项评估推荐评估工具表（续）康）：认知功能障碍,适用于认3.数字广度测验：评估短4.数字符号转换测验：评估注意分割、视觉扫描、图形测验：评估视觉空间6.斯特鲁色词测验：评估述痴呆的严重程度，也可DB1310/T263—2021表3专项评估推荐评估工具表（续）—1.语言检查法（耳语试）：韦伯试验、施瓦巴赫试）：—视力表检测和ETDRS视力2.对照法和周边视野计—神经系统专科评估及认与往日相比被评估者精神状态发生急性变可筛查是否存在以下情（1）谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR)：谵妄（2）确定可能病因以及（3）适当处理谵妄原因检查明确诊断及治疗方案师筛查是否为药物因素表3专项评估推荐评估工具表（续）（GDS评估抑郁状态（HAMD)：能敏感的反映（NGASR）：评估自杀的评估焦虑状态的严重程度心理工作者对往常喜欢的事情不再焦虑、烦躁或者心神不不与别人互动/不参与有计划有组织的活动/不参加团体活动/不参与集体生活/不与他人主动互动/不响应别人的互动/难以适应日常用2.Barry角色评估量表：评估自我身份认知的程度4.人际关系自我评定量者未参加长期感兴趣的社交活动/很长时间未与老朋友或者家人见面/未采用其他方式和老朋友或家人联系——例如，打电话、发邮件、写信/与亲友存在冲突DB1310/T263—2021表3专项评估推荐评估工具表（续）未参加长期感兴趣的社交活动/很长时间未与老朋友或者家人见面/未采用其他方式和老朋友或家人联系—件、写信/与亲友存在断与其他入住机构老人有冲突或反复批评指责/与工作人员有冲突或反复批评指责/工作人员一致反映与被评估者交往有困难/家人或亲朋好友一致表示被评估者的疾病给他们造成压力/诉说或暗断乱3.匹兹睡眠质量指数量表社会工作师DB1310/T263—2021表3专项评估推荐评估工具表（续）项目员临床健康问题匹兹睡眠质量指数量表险老年人跌倒风险评估量）：康复者）：2.Wong-Bsnke面部表情力丧失者及认知功能障险1.Braden压力性损伤危2.压力性损伤的分期标专科进一步检查明确诊生专科进一步检查明确诊生DB1310/T263—2021表3专项评估推荐评估工具表（续）评估慢阻肺患者肺功能严3.高血压患者心血管危险评估慢性肾衰竭患者的严表3专项评估推荐评估工具表（续）/肠外营养的必要性、有无密西根酒精依赖调查表一是测量与饮酒有关的问表3专项评估推荐评估工具表（续）2.国际尿失禁咨询委员会3.Braden压力性损伤危险和原因、是否需要药物治适用于评价患者的排便功能2.Wexner便秘评分：适用于评价患者的排便功能及3.便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）：评估便秘对4.大便失禁患者生活质量表3专项评估推荐评估工具表（续）5.Braden压力性损伤危险8.4评估结果及应用8.4.1对综合评估发现的照护问题，进行进一步的有针对性的专项评估，明确老年人功能、心理、生活能力等方面的需求和问题。8.4.2引导多专业人员包括医生、护士、康复师、营养师、心理工作者、社工及家属对照护问及个性化的需求提供恰当的帮助或采取有效的干预措施，尽可能地保持其生活自理能力。8.4.3联合相关专业人员为老年人制定全人整合照护计划，有预见性地为老年人解决问题，充分体现全人整合照护的服务理念，提高服务质量和满意度。(资料性)老年人系统评估规范流程图阶段开始MZ/T039-2013老年人能力评估量表照护级别能力完好轻度及以上失能国际居民评估工具综合评估存在照护问题否-能力完好是存在照护问题《专项评估量表》专项评估形成全人整合照护计划结束图A.1老年人系统评估规范流程图(资料性)国际居民长期照护评估工具(interRAI-LTCF)interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)1.首次评估9.评估基准日期(格式按照LTC)年7.当前支付来源(以中国大陆为例)记录近90天内最近一次的住院(医院)时间131-90天前4在最近7天内1/16译者：谢海雁校正者：刘宇、何帆interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)【注：仅在入院或首次评估时完成B部分】1.有一定的决策能力2.决策能力很弱或无决策能力□1.普通话□2.方言，请注明1.私人住宅/公寓/租赁房屋5.身体残疾者之家7.精神病医院或病房8.无家可归者(有无庇护所)9.长期照护机构(护理院)10.康复医院或病房11.临终关怀医疗机构/姑息治疗机构12.急性病医院13.行为矫正机构(劳教所)14.其他1.独居3.与配偶/伴侣和其他成员居住4.与孩子居住(没有配偶/伴侣)5.与父母或监护人居住7.与其他亲属居住根据建档日期(B2项)之前五年的所有居住情况进行回答a.长期照护机构(如照护院)0否1是c.精神疾病患者居所，例如，精神病□□人疗养院□□d.精神病院或相关机构2/16译者：谢海雁校正者：刘宇、何帆interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)么样的衣服或参加什么样的活动出决定时遭遇某些困难出糟糕或者危险的决定：此时需要提示和监护者危险，日常生活需要全时地提示和监护□5.没有辨别意识，昏迷(直接跳至G部分)1.记忆力有问题多数的步骤1.使他人理解自已(表达)思路上存在困难，需要时常提示直接与被评估者接触的人员进行交谈】1.发生此类行为，但与平时无异问，或者话题跳跃、思路不连贯时好时坏□0.改善□1.无变化□2.下降□8.不确定的能力有限2.理解他人的能力(理解)时常用的助听设备)容，仅遗漏少数信息3.听觉器的听力为准)轻声说话或说话距离在2米之外)自语)镜或其它视力辅助器具，应以佩戴后的视力为准)0.否1.是 【注：只要有可能，尽可能询问被评估者】1.出现过，但最近3天没出现3.最近3天里每天都出现死：有什么用呢?:后悔活得这么久：让我死”b.对自己或他人持续的愤怒——例口口口口如，在受到照护时，很容易被激怒，被遗弃，害怕独居，害怕与他人一起，感d反复抱怨健康上的问题——例口□□口一如，持续寻求别人关于日程、吃饭、证i.对个人爱好不再感兴趣——例□□口口欢”interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)[除非特别说明·请根据最近3天的情况进行编码]版权所有，使用或传插需授权·1.最近3天内没有，但经常有这种感觉c.悲伤、抑郁或者绝盗?□口口口口【注：根据观察到的指征，不考虑其原因为何】1.出现过，但最近3天内没出现过叫、乱涂乱画、投掷食物或涂抹粪便、偷偷藏东西或者乱翻别人物品1.30多天前4.最近3天面电话、发电子邮件、写信气1.出现过，但过去3天没出现5/16译者：谢海雁校正者：刘宇、何帆interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)□0.否□1.是(请注明：)□0.否□1.是(请注明：)5.优点0.否1.是c.与家庭保持牢固的互助关系个人卫生，包括梳头、刷牙、溢穿或脱腰部以上的衣物(外出服、内衣等),包括假肢、穿或脱腰部以下的衣物(外出服、内衣等),包括假肢、轮椅)的情况如何。若使用控制能力上下便池或马桶生间(或马桶、便盆、尿壶)的情况、如厕后或失禁后自我清洁能力、换便盆、处理痿管或导尿管、换装的能力如何。本项不包括坐上及离 考虑过去3天内的全部日常活动。评为1级。否则就根据依赖性最弱的情形在2-5范围内备或监护。的活动洗浴或淋浴。包括进出部分(手臂、大小腿、胸部、腹部、阴部等)是如0.否1.是他们造成压力e.诉说或暗示他或她感到寂寞interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)1.床上移动一—如何改变口□口□□口□口卧床体位、翻身、在床上调式摄入营养物(例如管饲、全肠外营养等)口0.行走，无需使用辅助口3.卧床己使用轮椅(包括独立使用电动轮椅)一次移动的最长□0.他人推轮椅行走□1.使用电动轮椅/踏板车己使用轮椅(包括独立使用电动轮椅)一次移动的最长□0.他人推轮椅行走□1.使用电动轮椅/踏板车□8.未使用轮椅D0.无□1.少于1个小时□2.1-2个小时□3.3-4个小时□4.超过4个小时口1.近3天内未出门，但平时3天内都会出门状态相比较(少于90天)□0.改善□1.无变化□2.下降□3.不确定□30行走4米需要30秒甚至更多□77测试完成前停止□88拒绝做测试□0.没行走过□1.不超过5米□2.5-49米□3.50-99米□4.超过100米□5.超过1公里interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)生□0.没有□1.安全套式导尿管□2.留置尿管□3.膀胱造口术、肾造口术、输尿管造口术Da.最近30天里有髋部骨折(若上次评30天，则从上次评估算起)足30天，则从上次评估算起)□d.除阿尔茨海默氏症以外的老年痴呆□e.偏瘫□f.多发性硬化症□g.截瘫□h.帕金森氏症□i.四肢瘫痪□j.中风/脑血管病□k.冠心病□1.慢性阻塞性肺病□m.充血性心脏功能衰竭候□n.焦虑症□o.躁郁症、双向情感障碍□p.抑郁症□q.精神分裂症□r.肺炎□s.近30天内尿路感染□t.癌症ICD代码f【注：可根据需要增加表格】interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)[除非特别说明，请根据最近3天的情况进行编码]版权所有·使用或传插需授权·□0.最近90天没有跌倒□1.最近30天没有跌倒，但前31-90天里有过□2.最近30天里有过一次跌倒□3.最近30天里有2次甚至更多次跌倒□0.否，最近30天没有跌倒□1.是，最近30天内跌倒过行回答)1.出现过，,但最近3天没有出现a.无人协助时起身有困难，或无法做□口口口口到b.站立时独立转身有困难或者不能□口□□口思维中断、思维飞跃、言不达意、病咽部难o.难以入睡或间断睡眠：早醒：失□□□口口眠：无法平静休息s.消化道出血或泌尿生殖系统(GU)口口□口口出血面4.呼吸困难(气促)□0.没有症状□1.休息时没有症状，但进行中度活动时会出现现□3.休息时出现症状5.乏力□0.没有动触的人】□0.没有疼痛□1.有疼痛但最近3天没有出现□2.最近3天内有1至2天出现□3.过去3天每天都出现□0.没有疼痛□1.轻度□2.中度□3.重度□4.痛的可怕或难以忍受□0.没有疼痛□1.最近3天里，只有一次□2.间歇□3.持续痛的控制程度(根据被评估者的看法)。□0.没有任何疼痛问题案□2.执行治疗方案后能够充分止痛□4.执行治疗方案后，疼痛不能充分控制□5.无止痛方案，未能充分止痛活动能力(ADL)、情绪或行为方式变得不稳定(波动、不确定或恶化)突然发作(被评估者或其家属已被告知)询问：“总的来说，您如何评价自己的健康状况?”□0.极好□1.很好□2.一般□3.差□8.无法(或不愿)作答□0.否口1.最近3天未抽烟，但通常每天都抽□2.是多少?(如果一次喝了一种含酒精饮品，则填写一内容：行数不够，可添加。)酒精浓度(%或度)示例81210/16译者：谢海雁校正者：刘字宇、何帆11/16译者：谢海雁校正者：刘字、何帆11/16译者：谢海雁校正者：刘字、何帆interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)【除非特别说明·请根据最近3天的情况进行编码]版权所有·使用或传插需授权·记录(a)以厘米计量高度与(b)以公斤计量体重。以过去30天内最近测量的体重为基础，精确至小数点a.最近30天，体重减轻5%甚至更□□多，或者最近180天里，减轻10%甚至更多(或少于8盎司的杯子4杯)的固体食物、但摄入方式是否需调整可能是未知的只能摄取特定的食物□0.无压疮□1.任何身体部位持久性皮肤发红□2.皮肤表层部分缺失□3.皮肤深度溃疡□4.皮肤破裂，肌肉或骨骼暴露□5.无法分类，例如，主要为坏死结痂□口□口养，例如全肠外营养(TPN)的比例[]0.没有肠外/肠内管1.有肠外/肠内管，但没有热量摄入3.通过设备摄取总热量的26%或以上a.佩戴假牙(可拆卸假牙)□□的自身牙齿合中的手术创口5.皮肤开裂或者制伤(非手术创口)【除非特别说明·请根据最近3天的情况进行编码]护理】1.有时——从1/3到2/3的时间匹配)1.无偏好，过去3天参与活动了2.有偏好，但不参加活动4.有偏好，过去3天参加活动了1.帮助他人j.音乐或唱歌1.阅读，写作，或填字游戏o.户外散步或坐轮椅外出□0.无足部问题□1.有足部问题，但不影响行走□2.有足部问题，并且限制行走□3.足部问题导致无法行走□4.有足部问题，但由于其他原因无法行走超过一次打瞌睡)1.多次打瞌睡(例如，吃饭时)interRAI长期照护机构(LTCF)评估表(中国大陆地区中文版)【注：小数点后不应有单独的数字“0”—"Xmg"gtts(滴)mBq(毫克当量)Puffs(吸入口数gm(克)mg(毫克)%(百分比)L(升)ml(毫升)Units(单位)mCg(微克)oz(盎司)oth(其他)PO(口服)RBC(直肠)ET(肠管)SL(舌下)T0P(局部)TD(经皮)IM(肌肉)IH(吸入)EYE(眼部)IV(静脉)NAS(鼻腔)OTH(其他)(皮下注射)Q1H(每小时一次)BID(每日2次，2Q2E(每2小时一次)包括每12小时一3W(每周3次Q3H(每3小时一次)TID(每日3次)4W(每周4次)Q4H(每4小时一次)QID(每日4次)5W(每周5次)Q6H(每6小时一次)6D(每日5次)6(每周6次)