医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度自查报告及整改措施

2016年，我们对全院各临床科室的医疗核心制度执行情况进行了检查督导，并采取了以下主要工作措施。首先，我们积极开展培训，提高医务人员的意识。为此，我们召开了临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，以保证医疗核心制度执行到位不走样。其次，我们定期进行医疗安全检查，以确保执行到位。每月，我们由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查，并提出整改措施，发现缺陷及时整改。第三，我们加强了培训与考核，以确保人人过关。我们要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时，各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。最后，我们完善了知情同意制度。我们高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时，我们解决了部分医师重治疗、轻书写，重手术、轻谈话的问题，解决了有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题，以及有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。总体来说，我们通过以上工作措施，对全院各临床科室的医疗核心制度执行情况进行了检查督导，并取得了一定的成效。医院各临床科室在医疗核心制度的执行方面表现良好，非常重视医疗质量和医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位，明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制，实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织，危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”。交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解，查对制度执行到位，注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数，科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行，高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”，输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。然而，存在以下问题需要整改：一些科室的三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。为此，需要提高重视、加大管理力度，规范临床医师查房行为。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。为此，需要加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。此外，部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。需要加强医患沟通制度与知情同意书签字规范化的落实。加强责任医师的责任心是必要的，特别是对于危重患者和其他患者，及时、准确、有效的沟通是非常重要的。医务人员应该按照规范要求及时签署知情同意书。责任医师应该对患者的治疗负责，并与患者进行有效的沟通。在治疗过程中，应该及时更新患者的健康状况，并在必要时调整治疗方案。此外，医务人员应该及时了解患者的意见和需求，以便更好地为他们服务。对于危重患者，医务人员应该更加关注他们的病情，并及时采取必要的治疗措施。同时，医务人员应该与患者及其家属进行沟通，让他们了解患者的病情，并协助医务人员进行治疗。在签署知情同意书时，医务人员应该遵循规范要求，并确保患者和家属充分了解治疗方案和可能的风险。如果患者无法签署知情同意书