医院质控方案

***人民医院***人民医院2、住院病历质量评分表（临床科室检查用表2）室（临床科室检查用表2）室性别性别年龄床号抽查病历分数：甲级病历数：丙级病历数：检查组长：检查专家：3、处方质量评价表科室：科室：查用表3）年年龄别抽查处方总数：合格处方数：合格率：%检查组长：检查专家：（临床科室检查用表4）4、医疗质量每月检查“质量管理”评分表评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩亡病例讨论登记6.抢救登记；医质量质量管理管理记录理记录小组检查组长：检查人员：5、医疗质量每月检查“业务学习与科研”评分表（临床、医技科室检查同用表5）5、医疗质量每月检查“业务学习与科研”评分表科评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因科室每周必须组织学习至少一次，业务学习科查：1、科研立项、计划、运行情况记录；研检查组长：检查人员：6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表（临床科室（临床科室检查用表6）得分检查要点分值得分检查要点分值班制接（5分）度度意度病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施告知要认真、详细、耐心，重要内容不特殊护理情况须告知家属，使用毒副作度分）讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（3分）按规定上报审批（2分）64度须先充分论证讨论（2分）有可能存在的风险及应急抢救预案(3须先充分论证讨论（2分）有可能存在的风险及应急抢救预案(3分）新技度无推诿、延迟抢救（2分）无推诿、延迟抢救（2分）重人重人救病抢制执行口头医嘱要复诵(1分）器械能应急使用(2分），度抢救结束6小时内完成记录(2分）；度疑危重病人和入院三天未确诊，及时组织科内讨论(4分）疑入院两周末确诊和需多科室参予的危重讨论和记录认真(3分）。度度输血适应症(2分）危重抢救急用血报医教部或总值班审批（1.5分）决定输血前认真履行“告知”义务，患度梅毒等项目（1.5分）发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表技术操作名称基础理论和基本知识试题项目评分标准得分扣分原因技术分回答问题分检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺考核组组长：考核员：8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表得分得分号患者姓名检查要求及分值分配11诊疗质量进行综合评22分；33扣计计检查组长：评审专家：感感染④手术室医院感染管理质量标准及评分表（分表4）考核内容及评分方法值分扣分原因备注布局合理，运行不逆流，各区标识明确。（3职业人员安全防护3项不合格扣1分）423室内器械、设备（器械车、器械托盘、输液架、（一项不合格扣1分）3控制控制21分）环节管理备注2备用刀片、剪刀等器具，采用小包装压力蒸汽灭菌。（一备用刀片、剪刀等器具，采用小包装压力蒸汽灭菌。（一洗手刷，擦手毛巾一用一灭菌。（一项不合格2空气、物表工作人员手应每月监测一次，符合要求。（一项室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，丝线、刀片、剪刀，缝针高压灭菌（一次性可免一项不合格扣1分）器械光洁不锈,关节灵活,性能良好,锐利器械有防护。（有专人管理，严格执行无菌技术操作。（一无菌物品应有包装者代号，及灭菌日期。（一各种容器及包布清洁，无破损、干燥（一项不合格扣1分）无菌物品定位放置，专柜储存，保清洁。（一一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收处理（一项不合格扣1分）3污物及时处理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一项不合格扣1分）3考核内容及评分方法值分（一项不合格扣1分）各类手术切口感染有统计、分析，录录械柜内，设器械卡。按时间顺序先后使用。（一项不合格扣1分）500检查组长：检查人员：⑤口腔科医院感染管理质量检查标准及评分表得分得分3、镶复室、拍片室等应分别制订医院感染管理制度、控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保内容应当包括：就诊病人姓名、使用手机或手术器械的编号、灭菌时医务人员应每两年检查一次身体，医务人员应每两年检查一次身体，消毒区域应当分开，布局合理。14级医院应配备）超声波清洗机、酶得分得分2、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；械，包括牙科手术、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱得分得分人应更换一付手套并进行洗手或3、诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，4、麻药应注明启用日期与时间，灭菌后清洁干燥保存备用；不耐高温的器具可在诊用的毒般疗品诊用的毒般疗品消消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒剂1000m45min后，清水冲净，擦干，耐高温的可采用水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。也可直接放置在洗净灭菌装置内诊环的毒疗境消诊环的毒疗境消2、每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用7分值分分值分监测按监测按求进行各项消毒灭菌效果监灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物检查组长：检查人员：⑦检验科（输血科）医院感染管理检查评分标准（分表7）建EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(分),值)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(得),分)建筑布筑布局设及局设合理，室内布局合理柜）消毒间有灭菌锅，洗手池3EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up5(批),名)EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up23(相),台)从血站取回血液必须符合贮存条件要以下，贮存温度在2---4℃,冰冻的红与临床科室一起对临床用血进行检查，根据医院规模床位，平均每日用血量，根据医院规模床位，平均每日用血量，443432334得分得分扣分原因备注结束操作后应及时洗手，毛巾专扣分原因备注结束操作后应及时洗手，毛巾专交叉配血各种器具应一用一消毒4交叉配血各种器具应一用一消毒4控制管理4444444发出，即不得退还。定期检查冰箱定期进行空气物表工作人员手进外线灯强度4411立即更换。离开工作间前均应洗3管理制度及记录做好经输血传播疾病的监测，并有监测记录，发现流行3制定控制输血感染的方案与管理制度严格执行消毒隔离制度3检查组长：检查人员：附件1111、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分值查本专业科室应有的工100作制度，无制度扣20本专业工作制度分员对制度熟悉情况，1情况，一个制度不落实现场查看设备维修、保0养是否良好（30分）分）分）大中型设备有运行、保分）分）安全管理落实（15分）检查组长：检查人员：附件1212、医疗质量季度检查“相关检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分值对应临床的三级医师查分、知情同意制度20分，参加临床科室检查查，对该科室专业特殊质量保证的医疗制度，按制度规定，查医务人员熟知度和落实情况，查科室本专业技术操作00有工作项目质控措施标要求（40分）检查组长：检查人员：附件1313、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表值业务工作文书质量查科室本专业业务工作分，缺一个记录文件或1种资料丢失扣10分，到临床科室抽查报告单检查组长：检查检查组长：检查（临床科室检查用表）14、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）加权得分检加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分检查得加检加权检查得加检加权查权得得得分分分合计计负责人：统计人员：15、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）15、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）检查得加权检查得加权得检查得加权得检查得加权得检查得加权得检查得加检加权查权得得得加检加权查权得得得分分分分分分修合计负责人：统计人员：16、中铁二十局中心医院医疗质量日常抽查用表16、中铁二十局中心医院医疗质量日常抽查用表及奖罚意见和依据标准1）1、门诊病历检查标准分值检查项目得分5就诊时间（年、月、28（检查标准2）值医院：得科室：住院号：病历书写者：医院：得分：缺陷内容扣分标准医疗信息未填写（空白）丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2112222入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷页手术操作名称栏未填写手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项有病理报告而病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2陷值值准成；全；131未按规定书写再次或多次入院记录入院记诊断；现病史：发病诱因描述不清1录4、现病史必须主要疾病发展变化过程描述2变、诊疗过程，诊治情况记述不清1资料；缺婚育史1史、家庭史齐缺有鉴别诊断意义的阴性体征1全；体格检查顺序颠倒1记录；准表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3辅助检查缺项（无标题或内容）2缺初步诊断初步诊断书写有缺陷1别诊断、诊疗计缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）未按规定书写并签名未记录重要的病情变化未记录重要的治疗措施缺病情分析及处理意见缺更改重要医嘱的理由缺对检查结果分析及处理意见缺特殊检查（治疗）的情况准及家属交待的病情及诊治情况及及上级医师是否抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）抢救记录中缺上级医师姓名、职称交（接）班记录内容有缺陷转出（入）记录有缺陷月小结有缺陷病程未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2（补充的病史和死亡讨论记录有缺陷危重病人缺高职人员查房记录1项目基本要求缺陷内容扣分标扣分分值准疑难病例缺高职人员查房记录日常查房记录未按照规定时限完成书写必须有上级医师缺上级医师同意出院记录择期手术无术前小结术前无第一手术者看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录麻醉记录单有缺陷2手术记录有明显缺陷特殊情况下由一助书写手术记录术者术后当天无病程术后病程有缺陷术后未连记三天312准准值缺出院（或死亡）记录出院记入院情况、入院成诊断、出院医嘱全查产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助有医嘱无辅助检查报告单病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单211体、HIV。报告单、检验单粘贴不规范、不整齐111嘱嘱摹仿他人或代替他人签名修改明显影响病历整洁修改处无日期或修改人签名签名潦草不能辩认何涂改；能有重复拷贝，定；病历眉栏填写不完整0.2/项定；签名要能辩未用蓝黑墨水或碳素笔书写1认；有证据证明病历记录系拷贝行为导致当准确、清楚，准仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处3符合中文书写习惯的排版（委托人）签名有创检查（治疗）缺医师签名有创检查（治疗）同意书缺项及医师签名手术知情同意书缺项知情同意书书写内容有缺陷2尸检记录无家属同意意见及签字3、处方质量基本标准医院：科室：患者姓名：门诊或住院号：处方书写者：处方开具时间：年（检查标准3、处方质量基本标准医院：科室：患者姓名：门诊或住院号：处方书写者：处方开具时间：年性性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等要填写齐全性行编制药品缩写名或用代号不合格处方4、药品剂量及使用数量一律用阿拉伯字不符合要求者为数，并注明单位，剂型应加以说明（如粉不合格处方剂、胶囊、注射液或软膏等）注射、静脉注射或静滴、外用等，并注明不合格处方每次剂量及每日用药次数定4、每张处方不得超过5种药品不符合要求者为检查人：检查日期：年月4、体检技能评分标准标准检查人：检查日期：年月4、体检技能评分标准医院：科室：医务人员姓名：时间：年月日考核内容考核内容评分标准分值得分状腺、颈部血管、浅顺序安排不当扣0.5分555肺脏（望触叩听诊）心脏（望触扣听诊）六、腹部（望触叩听诊）八、四肢、脊柱、肛九、体检结果（综合八、四肢、脊柱、肛九、体检结果（综合提问）及基础理论分年检查人：检查日期：5、现场徒手心肺复苏操作评分标准科室：姓名：职称（职务日期：单位：者签名：总分：结论：年检查人：检查日期：5、现场徒手心肺复苏操作评分标准科室：姓名：职称（职务日期：单位：者签名：总分：结论：考核内容3、求助（2）呼叫他人帮助或/和拨打急救电话2裤带16、清理口腔异物只有在发现有硬性异物堵在气道才用手1清理气道）得分6、抗生素合理应用检查标准得分6、抗生素合理应用检查标准分值分值无应用指征无应用指征1指征不明确扣5分分2、单一抗菌药物不能控制染，两种或两种以上病原菌效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4、需长期治疗、但病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、深部真抗菌药物剂量减少1克拉霉素禁止与特非那丁更换抗生素应有充分的依据更换无依据10依据不充分指征不确切病原菌入侵体内发生的感染解者，可预防用药4、免疫缺陷患者，一旦出现感染征兆时，可给予经验瘤、应用肾上腺皮质激素患者手术科室预防性应用抗生素指征：1、清洁手术：污染机会增加旦发生感染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手分指征不明确15泌尿生殖或经以上器官的手术。以及开放性骨折或创伤3、污染手术：液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已超出手术野严重选用不合理选用不合理5超越权限用超越权限用（检查标准7）检查项目名称、检查项目名称、目的、编号明确，特殊要求内期晰；术语确切，语句简练，（检查8、辅助检查报告单质量考核评份标准检查报告单前记20分别、住院号、床号、检查号等和特殊标识或分报告单及其他资料整整分标准9）时间：医院：科室：医务人员姓名：时间：1、器械使用方法不当扣2—4分分（检查标（检查标准10）医院：科室：检查人：检查日期：年月日（检查标（检查标准11）（检查标准12）单位：科室：考评者签名：姓名：职称（职务单位：科室：考评者签名：2、用物及准备（12分）2、用物及准备（12分）3、病员准备（10分）5服装、鞋帽整洁；仪表大方，举止端庄；语言柔和恰当，4、操作（45分）555554886、熟悉程度（8分）8（检查标准13）评者签名：考核内容评分标准分）将除颤仪至病床旁，接通电源4病人取去枕平卧位，暴露前胸4分）开放气道（头后仰，放置咽管或气管插管）5吸氧或辅助呼吸4避开电机板除颤的部位）44、操作（63分）电极板涂抹导电膏（或用生理盐水湿纱布）4（此过程中应固定遵医嘱选择同步或非同步除颤方法6充电6和心尖部）操作者及周围人避免接触床单位再次除颤）664备齐用物携用物至床核对、解释；病人取平卧位，暴露前胸；颤（检查标准单位：评者签名：总分：结论：考单位：评者签名：总分：结论：考14）考核内容评分标准