医院培训课件：评估SOAP和目标制定SMART

评估（SOAP)和目标制定（SMART)SOAP方式

(subjective,objective,assessment,pian)-subjective主观资料-objective客观资料-assessment评估-pian计划个体化病史采集如何采集？也是患者本身、照顾者、家属及重要他人所提供的咨询患者有关的症状及不良的叙述都会被记录在这建立关系

(Buildingrapport)建立和谐关系的重要因素一尊重

-不论问题是什么，皆应尊重对方。

-将治疗对象视为人，只是暂时把他当病人（需要帮助的对象）建立和谐关系的重要因素二同理心-我们无法喜欢每一个我们接触到的人，但身为治疗师应要能同理其遇到的大多数问题。-重要的是不能去衡量她/他的价值。-若真的碰到个性冲突的问题，经上级协调不能解决的，应转给另外一位治疗师。建立和谐关系的重要因素三诚实

-诚实向病人或家属说明治疗的本质与治疗师可以提供的协助。建立和谐关系的重要因素四与病患共享主导权

-治疗师与治疗对象诚实合作，一起找出需求，设定目标，选择治疗方法和评估结果主诉是指以患者的语言记录主要问题。

-如“上一段楼梯时胸疼”提示与心脏疾病有关。功能损害的主诉也是活动受限或参与受限的首要提示。

-“我的平衡越来越差了，而且摔了好多次。”-“我走路越来越慢了，而且经常拖地面。”生活功能史病人过去，现在是如何一种状况。具体到个人的生活细节上会有所不同，我们如何找共有要素？功能状况与目标制定的关系病前的功能水平-目标制定的重要依据病后功能状况/现在功能状况

-生病后到你接诊时间的功能状况功能史-共性内容-交流-进食-修饰-洗澡-如厕-穿衣-床上活动-转移-移动

-轮椅移动

-行走

-驾驶汽车

人类的最基本三大生存功能交流病后的全新的自己，他们如何适应？教育，如何实现？

-沟通~交流能力

听、说、读、写交流~代表性问题您听声音有困难吗？有用助听器吗？您阅读有障碍吗？阅读时需要用眼镜吗？别人理解您的话有困难吗？您表达自己的想法有困难吗？您能写字吗？您能打字吗？您需要使用什么交流辅助工具吗？进食自我将固态或液态食物送进口中，咀嚼以及将食物咽下的基本技能。脑血管意外后完成进食却面临各种障碍进食功能障碍，可导致营养不良，吸入性肺炎和情感障碍进食---代表性问题您能自己独立吃饭吗？您自己倒水或打开容器有困难吗？您用筷子、勺子有困难吗？您将食物、水或者饮料送人口中有困难吗？您嚼东西有困难吗？您吞咽东西有困难吗？您有被呛过吗？食物是否会从您的鼻子反流出来过？如厕认知健全的病人，大、小便失禁可对心里造成严重打击大、小便失控

-自尊

-身体形象皮肤和衣物污染-溃疡-感染-泌尿系统并发症如厕---代表性问题积极而敏锐的询问-您能独自使用厕所吗？-使用厕所前后，您需要他人帮助穿、脱裤子吗？-大便后您需要他人帮助清洁吗？移动定义移动内容床上活动是功能性转移最基本的阶段-不能翻身骨突部位压疮桥式便盆、穿脱裤子-卧位到坐位、坐位平衡能力对日常生活活动独立非常重要-不能站立，-主动参与床上活动---代表性问题平躺时，您可以独自向两边翻身吗？仰卧时，您能否臀部抬离床面？坐起或躺下时，您需要帮助吗？您保持坐位困难吗？---------转移转移是功能性移动的第二个阶段-在轮椅和床、坐便器、座椅、洗澡椅、车床间转移是其他方面独立的先决条件。-从坐位到站立位的能力也属于转移范围-对患者来说有扶手比没扶手的更好使用转移---代表性问题您可以独自从轮椅上转移到床、坐便器、洗澡椅、座椅上吗？您可以轻易地从床上起来吗？您从底或高座椅上起身站立需要帮助吗？您不需要帮助可以上下坐便器吗?移动轮椅移动行走驾驶汽车移动---轮椅移动对不能行走的患者提供了很好的移动性轮椅移动---代表性问题您是独自驱动轮椅吗？在转移前，您是否需要帮助才能锁住轮椅手闸？您在驱动轮椅通过毛织地毯、粗糙地面或斜坡时是否需要帮助？您可以在家独自使用轮椅到每一个地方（卫生间、厨房等）吗？您有用轮椅外出过吗？移动---行走行走是功能性活动的最高水平-狭义：移动就是行走-康复领域：移动可以是从一地到另一地的任何有效形式手动轮椅、驾驶汽车、爬行行走---代表性问题您可以独立行走吗?行走时您使用手杖、拐杖或助行器吗？在停下来休息之前，您能行走多长时间和距离？是什么妨碍您走得更远？行走时，您感觉不稳或是跌倒了吗？您可以不需要帮助上下楼梯吗？您外出走到商店、旅馆和朋友家吗？您可以使用公共交通工具（公交车、地铁）而不需要帮助吗？修饰修饰障碍对卫生、身体形象和自尊产生有害影响修饰---代表性问题您可以自己刷牙吗？您可以自己摘下和戴上牙套吗？您整理和梳头有困难吗？您可以自己化妆吗？您刮胡子有困难吗？您可以自己使用香水吗？

洗澡保持个人卫生的能，对个案身体和心理均产生重要的影响保持清洁能力的障碍会导致

-皮肤浸渍和溃疡

-皮肤感染、全身感染b

-传播疾病

洗澡---代表性问题您能独自洗澡吗？是盆浴还是沐浴？您洗澡时觉得安全吗？您使用浴凳或洗澡椅吗？您自己能用海绵洗澡吗？洗澡时有够不着的身体部位吗？

穿衣穿衣是为了保护、保暖、自尊和愉悦

-外出工作、访友、吃饭、娱乐

-在家接待他人也需要穿戴齐（家人和密友）

穿衣---代表性问题您经常穿什么衣服？您穿内衣、衬衫、裤子、裙子、连衣裙、外套、长袜、鞋需要帮助吗？系扣、拉链、挂钩、纽扣或鞋带时需要帮助吗？您的服装修改过吗？移动-驾驶汽车在驾驶车龄范围内的患者才评估驾驶技能

驾驶汽车---代表性问题您有有效的驾驶执照吗？您有自己的汽车吗？您可以驾驶自己的汽车到商店、访友外出吗？您可以在交通拥堵的情况下或是长距离驾车吗？您可以在光线不足或日落后驾车吗？您使用手动控制还是改装控制？您病后驾驶有过事故吗？

既往史主要记录患者出生后的主要疾病，外伤或健康状况

-神经系统疾病

-心脏系统疾病

-肌肉骨骼系统疾病s

参考医生病历资料全身症状头颈部症状呼吸系统症状心血管系统症状胃肠道症状泌尿生殖系统症状肌肉骨骼系统症状神经系统症状精神症状内分泌系统症状皮肤症状

患者概况个人史社会史职业史财务状况

个人史生活方式心理和精神史饮食酒精和药物

个人史---生活方式休闲活动可以促进身体健康和情感健康回顾患者的休闲习惯，以制定特殊的康复措施，通过这些活动帮助其重获独立性以工作为导向的没有业余爱好的人在康复中需要休闲咨询有没有特殊文化信仰或当地看病的风俗习惯

举例：您有什么兴趣爱好吗？您更喜欢体育运动类还是智力游戏类？

个人史---心理和精神史任何一个伴随功能障碍的疾病都会引发心里问题脑血管意外后需要重视患者和家属的情感问题所向有异常的，需要临床心理学家的介入

个人史---饮食营养不足可阻碍康复治疗心脑血管疾病也可通过饮食干预来完成

个人史---酒精和药物重视对药物、酒精和尼古丁的使用情况进行评估

环境环境包括物理环境、制度环境（经济）、文化环境和社会环境家庭

-今天成员组成及角色

-家庭支持情况，比如有没有人关心、照顾、负责住宅

-居所是否存在障碍

-是租用还是自己拥有

-地理位置、城市、郊区、农村

-进门台阶数量，入口处是否有斜坡

-家具是否方便使用

职业教育和培训

-虽然教育不能预测智力，但受教育水平却可提示我们如何利用已有的知识和技能

-教育背景也可决定未来的教育需求

-学历

-职业目标（尤其是年轻的患者）工作史

-工作经历

-财务状况

家族史（参考医生病例资料）用于确定是否有家族的遗传性疾病家庭成员的健康信息

个体化病史为何重要？治疗对象