解读《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南》第二版

急性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南第2版STEMI系统性救治工程

STEMI

早期肝素化的重要性

溶栓：早期再灌注手段早期补钾和β受体阻滞剂在预防

STEMI

早期猝死的应用目录CONTENTS急性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南多人民卫收出服社2016年第一版第2急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南人永里候曲崖址指南更新2019年第二版结合《中国心血管病报告2017》中流行病学相关资料，对《指南》中的流行病学资料进行了更新、补充和完善。突出基层广大农村地区STEMI

救治现状的迫切性和溶栓治疗在该地区应用的重要性。补充心肌梗死的发病机制研究OCT

腔内影像证实有25%～30%的STEMI

患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继

发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。补充循证医学证据和中国数据更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管；生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。增加基层医生建议，借鉴基层胸痛中心经验在指南的修订过程中，注意听取基层医生的建议和意见，更加贴近基层临床工作实际；借鉴了基层胸痛中心建设效果较好医院的经验；增加了指南的实用性和可读性。指南更新要点更新流行病学资料急性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南S

T

E

M

I

溶

检

适

点

证

壶结果(1)严重的特族性胸痛/胸两发作≥30min是口

否口(

2

)

相

邻

2

个

成

更

多

导

联

S

T

段

拾

高

在

肢

体

导

联

≥0.

1mV,胸

导

联

≥

2

0mV

:

或

者

新

出

规

的

完

全性左束发或右束支传季阻滞是口

姜口(3)发病时间≤12h是口

否口(4)不能在120min内行直换PC1开通梗死血管是口

否口以上任何一项为“否”,割终止师查，不能选择溶松治疗；若全

部为

“是”

,则然续下列

筛查S

T

E

M

I

溶

栓

禁

总

证

查结菜(1)既往任何时间脑出血病史是口

香口<2)已知的脑血管结构井常(如动静脉畴形)是口

否口(3)已知的颜内愿性肿瘤(原发或转移)是口

善口(4)3个月内缺血性卒中或越暂性脑缺血发作(TIA)病史(不包括4.5h内急性缺血性率中)是口

否口(5)可疑或确诊主动脉夹麒是口

善口(6)活动性出血或者山血素质(不包括月经来潮)是口

善口<7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部制伤是口

否口(8)便

性

。

产

重

、

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血

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(

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m

H

g

)

开

始

溶径治疗是口

香口(9)心肺复苏胸外按压特续时间>10min或有鲜

性心肺复

苏操

作《

2

骨

骨

折

、

心

包

积

血

)是口

否口(10)痴果发已知其他颅内病索是口

否口(11)3周内创伤或进行过大手术或4周内发生址

内脏出血是口

否口(12)2周内不能压迫止血部位的大血营穿剥是口

否口(13)感染性心内膜英是口

卷口(14)是口

否口15)活墙性携化性清弗是口

香口(16)终木期脚焰点严重肝肾块病是口

否口<17

)

正

在

使

用

批

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药

物

国

际

标

准

化

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值

(

IN

R

)

越

高

，

出血

风

险

越

大

】是口

口(18)医师认为其他不旅合静脉溶栓治婷的法病反

请

况口

否口若上迷华

一问题回答为

“是”

,则终

止

筛查，不能

逸

择溶

轻治

疗

：

仅当上迷回答会部为

“舌”

,方可进

入以下知情洞意环节患者和(或)家属养等加情向意书是

口

否

口若患者和

(成)家属篮磨了游铨治疗知情同意书，时

亨开始溶校

治疗姓名性别年龄住综号床号临床谚断：洁疗项目：潜栓治疗患者知情要知；患者急性心肌横无诊浙断明确，病情危重，随时育生命危险，目朝无明盟溶检禁湿证，溶检是拍救生命治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗克相关血管，挽技心肌和生命，冠状动脉血液血栓

溶栓梗死心肌在溶栓过程中及端栓后，可能会发生下列饼发症；1.出曲：如皮下出血、频内出血、消化谦出血、呼吸谦出血及其也重要重要航器出加等2.过制反应3.根少不可预知加的U指南更新要点增加溶栓治疗知情同意书范本、

溶栓筛查表、典型心绞痛部位图示等；供基层医疗单位参考。上胸部胸母后，向颈部、右上肢内侧放射胸飘

颈部及下颔颈

部

下额胸后，

向

左肩及左臂

内侧放射左肩、双雪

内侧上腐部(易与消化疾病尼希肩注：STEM1:ST段抬高望心就能死；PC1:经皮冠块动脉介入治办

单

舶表5STEMI

溶栓筛查表姓名：

性别：

年龄，表6急性ST段抬高型心肌梗死溶栓知情同意书STEMI系统性救治工程溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶原-普佑克、阿替普酶、瑞替普酶)PC1

治疗：120分内完成(如不能在FMC

后120分内完成，先溶栓再转运造影或PCI)

再灌注治疗前、中、后注意冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗(阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班)。镇静、止痛、降交感、防猝死(室速/室颤除颤准备+β受体阻滞剂+补钾)!!!STEMI系统性救治工程关键再通治疗基础治疗主体治疗STEMI系统性救治工程重视整体治疗，避免短板效应镇静止痛降交感补钾抗栓治疗早期应用肝素直接PCIβ受体阻滞剂静脉溶栓心电监护及除颤soSTEMI

早期肝素

化的重要性冠脉不稳定斑块破裂继发红血栓形成冠状动脉急性、持续、完全闭塞心肌细胞缺血、损伤和坏死梗死部位血栓斑块破裂前降支口

o-红血栓Rodthrombuktbm

and

red

coiWhaa

trombus.白血栓QG0冠脉易损斑块的破裂是STEMI

的启动因素而凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘主动脉右冠000o斑块STEMI早期肝素化的重要性XII-Hageman

factor,a

serine

proteaseXI-Plasma

thromboplastin,antecedentserineprotease

IX-Christmas

factor,serine

proteaseVII-Stable

factor,serine

proteaseXIII-Fibrin

stabilisingfactor,a

transglutaminasePL-Platelet

membrane

phospholipidCa++-CalciumionsTF-TissueFactor

(a=activeform)自身血栓途径TF:VIIaIX。(VIII,PL,↓Ca++)XXa(V,PL,jca)凝血酶原

(s

凝血酶XIIIa

stablefibrin

clot接触性血栓途径surface

contactXII

XIlXI

XIa凝血酶在血栓形成过程中起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，

能够快速、有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防止冠脉血栓的进一

步进展增大STEMI

早期肝素化的重要性ticcuodamago肝素

抗凝血酶Common纤维蛋白原纤维

蛋白XIIIIXX肝素类抗凝药的抗凝机制普通肝素(UFH)平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗

Ⅱa活性低分子肝素(LMWH)平均分子量4000-5000d

抗Xa

大于抗

Ⅱa活性(抗Xa

:抗

Ⅱa=2-4:1)戊糖(磺达肝癸钠)分子量1728d只有抗Xa

活性因子Xa凝血酵因子Xa凝血酶因子Xa□□肝素抗凝血酶低分子肝素抗凝血酶抗凝血酶戊糖序列戊糖序列戊糖序列普通肝素是STEMI

救治中的主体治疗·

首选普通肝素静注，即刻阻断STEMI红血栓生成和延展。·

溶栓前肝素治疗可提高早期闭塞冠状动脉再通率，缩小梗死面积·

溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞!·

直接PCI患者早期接受肝素化，可以增加血管再通率，且治疗越

早，获益越大。·

不应过度担心肝素导致的出血和肝素诱导血小板减少症。·

只能使用低分子肝素中伊诺肝素代替普通肝素，并首次静注，其

他不可靠。国家指南/共识STEMI患者肝素应用推荐类型证据水平中国2015年STEMI指南溶栓前后直接PCI围术期I

IC

B欧洲2017年STEMI指南溶栓前后直接PC围术期IC2014年心肌血

运重建指南直接PCI术前IC美国2013年STEMI指南不可行PCI医院溶栓前后

直接PCI术围术期IC无论是进行溶栓或者直接PCI治疗，各指南对肝素在STEMI

患者中的应用都是I类推荐肝素在STEMI

患者中的应用都是I类推荐肝素用法·静脉溶栓患者：一旦确诊STEMI,

应立即在10

min

内进行静脉肝素抗凝治疗。

溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行!确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通

肝素4000

U(50～70U/kg),继以12

U/(kg·h)静脉滴注，溶栓过程中

及溶栓后应监测APTT

或ACT

至对照值的1.5～2.0倍(APTT

为50～70s)

,

通常需维持48

h左右。·

直接PCI

患

者

：静脉推注普通肝素70-100U/kg,

维

持ACT

在250-300s。联

合

GPIb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉推注普通肝素50-70U/kg,维

持ACT

在200-250s。2017ESC

STEMI指南将依诺肝素推荐等级从II

b→II

a,2018年血

运重建指南伊诺肝素的推荐级别IIa

B.目前，只有依诺肝素在STEM

救治中有循证医学证据，目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据·

指南推荐等级的含义：

Ⅱ

b:

有效性的支持性证据/意见较少；Ⅱa:有效性的支持性证据/意见存在偏好；·

证据级别的含义：

A:数据引自多种随机临床试验或Meta

分析；B:

数据衍生自单个随机临床试验或大型非随机研究；1.TaskForceofESC-STEMI,Eur

HeartJ.2012

Oct;33(20):2569-619.2.TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.3.2018ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization,EurHeartJI.(2018)00,1-96Enoxaparin(with

orwithoutroutlneGPIIb/Illa

blocker)maybepreferredover

unfractionatedheparinIlbBRecommendationsClassbLevelAnticoagulanttherapyRoutineuse

ofenoxaparin

i.v.should

beconsidered.200-202llaA2018年ESC心肌血运重建指南3

interventionattherapyAnticoagulationisrecommended

for

allpatientsinaddition

to

antiplatelet

therapyduring

PCI.7031Routineuse

of

UFH

is

recommended.1Routineuseof

enoxaparin

shouldbe

considered.ItaRoutineuseofbivalirudinmay

beconsidored.0870.728.7*4-746ItbGP=ghycoproteir;ty=intravenous:PC=percutaneouscoronaryinterventioryUFH=unfractionatedheparin.Chassofrecommendation.Levelofevidence.2017

ESCAMISTEMI22012

ESCAMI

STEMI

1EC70#8溶栓：早期再灌注手段STEMI

救治：时间就是心肌，时间就是生命STEMI

患者再灌注治疗每延迟1小时，相关死亡率增加10%。STEMI

早期再灌注治疗是机会性极强的治疗，窗口治疗，

一次性治疗，时间有决定性意义的抢救性治疗时间决定策略!条件决定方法!就诊于PCI医

院

：应尽早行直接PCI若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预

计无法在120分钟内开通血管的患者，亦可考虑

溶栓治疗就诊于非PCI医

院

：如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管，

就应该在30分钟内进行溶栓治疗溶栓后应在3-24小时转至PCI医院行冠脉造影溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救PCI胸痛发作，拨打急救电话120自行就诊急救车转运FMC10min心电图确立STEM诊断后10min(梗死性心饺搐+ST-T动态改变)20min核心泊疗：即刻肝素化抗凝(确立诊所后10min)双重抗血小板聚集防治恶性室性心伟失常；β受体阻滞剂+朴钾同时同步协调进行，诊断治疗一体化英断FMC

至PCI预计时间30min≥120min120min无禁总证

有禁总证溶检治疗2～24h内转运中心医院CAGPCISTEMI再灌注治疗策略选择附图1

STEMI

诊断和溶栓治疗流程图注；FMC:

蓄实医疗接：STEM:ST

段指高型心肌搜光：APTT:

法化部分疑血活勘时间：CAG:祝决动酥：FCH度星状动

脉命入治婷：10min为自5MC至完成心电图时间：30mi为自EMC虫俭时网，120min为AFMCERCI

血管开运时间即刻血液联项检查：基磁对照指标(FMC

10min)(APTT、

血常规)血气、血钾心肌坏死标志物基础治疗：合适体位/心理酸导

心电监护除颤准备吸氧镇静止痛/确酸甘油转运im-out

S30min转运in-out

≤30min基层医院判断溶栓指征<120min

二直接PCI溶

栓机制：生物化学性---无渣再灌注(从有到无)口内因-

质变

(溶解-液态)·

血栓内纤维蛋白分子链裂解，血栓分解再通，传导血管到微循环--大，中，近-远端血管全通·

针对所有大，中，小及微血栓的溶解作用，

不对斑块作用·

其阻塞大血管血栓总体积消失或减少，不

但大传导血管血栓减少，前向微循环血栓总体积亦减少或消失·

微循环血流变学的疏通和灌注改善作用·

全冠脉微循环系统整体灌注改善·

无渣灌注-PCI□机械物理性---有渣再灌注

(从大到小)□

外因-量变

(碎解

-

固态)·

血栓局部大血管传导血管总体狭窄程度

外在挤压破碎，血栓由大变小，传导血

管再通不但对血栓也对斑块碎解作用·

对心外膜体积消失或减少，·

有前向血流渣滓垃圾角效应，总体垃圾

角体积整和(斑块和血栓)变化不太大

(无复流时还增加)·

微循环血管阻塞受损，微循环灌注水平

降低·

仅梗塞相关动脉开通·

有渣灌注-无复流风险STEMI

溶栓(生物性)血栓开通与PCI(物理性)血栓开通比较溶栓可正向，逆向血栓双向效用溶栓有大，中，小血栓全溶解作用溶栓也有侧枝，非梗塞狭窄血管血栓溶解作

用溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用

溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，

尤其是微循环的保护和改善作用溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立

药物一介入治疗模式STEMI

早期溶栓治疗血管开通具有全冠脉系统

灌注改善和微循环保护效应直接PCI(I,A)直接PCI(I,A)直接PCI(I,B)(无症状的稳定患者)常规PCI(II,(无症状的稳定患者)溶栓(I,A)(仅适用于STEMI诊断

120分钟内无法行PCI)溶栓(I,A)(仅适用于STEMI诊断

120分钟内无法行PCI)直接PCI(I,C)(如症状持续，血流动力

学不稳定或心率失常)2017

ESC--根据时间决定策略

--选择再灌注方法溶栓与急诊PCI

都是I,A

推荐ESC

Eropes

Heantpoumal(20170D.1-66

ESC

GUIDELINES

European5cnly

dot101991/eurtaartha91df

Cardiology2017

ESCGuidelinesforthemanagementof

acutemyocardial

infarction

in

patientspresentingwithST-segmentelevation0小时3小时1

2

小

时48小时一STEMI早期STEMI进展期近期STEMIA)溶栓治疗分类等级诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相关禁忌症且发病时间在12h以内的患者进行溶栓治疗IA决定容受治疗后，确诊STEMI后尽早开始用药，最好在入院前IA推荐使用特异性溶栓药物(如替奈普酶、瑞替普酶、阿替普酶等我国尿激酶原也是高选择性三代纤溶酶)IB年龄≥75岁的患者考虑剂量减半IIaB心源性休克患者若无法在诊断STEMI后120分钟内行急诊PCI治疗且不存

在机械并发症情况下可考虑溶栓治疗IIaCCardo

dut0.09ivcrfauryha2017ESC--溶栓是有效关键的再灌注方法

2017

ESC

Guidelines

for

the

management

of

acutemyocardial

infarction

in

patientspresentingwithST-segmentelevationESC

Eropem

Hoant

poumal(20174.1-66

ESC

GUIDELINES溶栓后的介入治疗分类等级心力衰竭或休克患者必要时推荐急诊血管造影和PCIIA一旦发生溶栓失败(60-90分钟内ST段回落<50%)、心电不稳定时或缺血症状加重时，推

荐立即行补救性PCIIA必要时在成功溶栓2-24小时内，推荐对IRA行血管造影和PCIIA初始成功溶栓后有缺血症状复发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊血管造影和PCIIB2017ESC--

重视院前静脉溶栓相比ESC

2012

STEMI指南，将院前溶栓选出作为独立章节

院前溶栓推荐由(IIa,A)

提升到(I,A)>强调院前溶栓后介入干预2017

ESCGuidelinesforthemanagementof

acutemyocardial

infarction

in

patientspresentingwithST-segmentelevation ESC

fuopen

Hert

joumad(2017)00.1-66

ESCGUIDELINESEutoeean5xety

doi10.1091erharyjcha191

cfCardoiogY溶栓：早期再灌注手段●早：任何地点、任何时间

STEMI溶栓系●快：无时间延迟

一次

会、

性、●易：所有医生

时间窗治疗●廉：价格低廉●好：早期<3小时溶栓和PCI

的再灌注效果相似●

第一地点、第一时间、第一速度、第一效果●

提高再灌注成功率!!!性的关键机性溶栓药物的分类与选择

按对纤溶酶激活的方式分类：●非特异性纤溶酶原激活剂：——尿激酶(UK)——链激酶(SK)●特异性纤溶酶原激活剂：可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶

活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。——人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)-阿替普酶——瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA),替奈普酶(TNK-tPA)——尿激酶原(普佑克pro-UK)溶栓：早期再灌注手段溶栓药物常规剂量纤维蛋

白特异性半衰期(min)抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血

流(%)尿激酶150万单位30分钟静点否18-20无明显5328阿替普酶100mg90分钟静点是3-8无轻度7554瑞替普酶10MU×2静推每次>2分钟是15-18无中度8360替奈普酶30-50mg是18-20无极小7560尿激酶原50mg是120无轻度8560不同溶栓药物主要特点的比较溶栓：早期再灌注手段注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同STEMI

溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选

特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特

异性纤溶酶原激活剂。◆溶栓治疗误区——选择非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。

溶栓：早期再灌注手段

早期溶栓使PCI获益窗口扩大到24小时冠脉溶栓“进可攻、退可守”◆——再通效果好时可以即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架植入。◆——溶栓再通效果不好时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。◆

必要时转运PCI,

因早期溶栓也在相当程度上减少心肌坏死，故可扩大和延

长PCI治疗获益时间窗口。“得”大血管开通■随着前向血流的开通，微灌注也得到改善，微灌注

压力提高，微灌注血流量

增加，微灌注缺血状态改

善

—

—

“得”;“失”微灌注损伤■

随着血管的开通，固定狭窄

变成了远端前向的微小栓子，

造成了微灌注和代谢的进一

步损伤，甚至侧支循环和逆

向微灌注的损伤——“失”。■

pPCI无复流发生率：6-8%--15-30%√外膜血管开通≠内膜血管灌注的改善√PCI

手术净获益决定于PCI术后心肌微循环整体状态和灌注水平急诊PCI--“得与失”没有时间就没有效果：是前提；没有效果也达不到目的：是结果两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果!溶栓与PCI应作为序贯治疗的组成部分，而非对立!静脉溶栓+

PCI=

更优的早期再灌注治疗策略PCI的血管开通效果优势溶栓的时间优势台

性时间优

十热快速、易行、操作简单不受地点限制无时间延迟·

先清淤开道溶栓--去血栓

再开闸放水PCI--复灌注·

溶栓使血液本质功能-----凝(血栓)/溶(液态)状态回归·

保护微循环

PCI再灌注避免无复流溶栓结合PCI策略可改善非PCI

医院患者生存率和预后A疗效优热TIMI

3级可以达到90%以上；持续而可靠出血风险更低早快易廉好·

越早恢复心肌组织有效再灌注，微循环损伤越小!·

溶栓药物首先溶解心外膜大血管血栓，降低整体

血栓负荷，减轻介入干预后微循环血栓栓塞风险，

减少无复流发生。·

溶栓药物不仅能够有效开通心外膜大血管，对于

微血栓也有溶解作用，能在介入干预前减轻血栓

负

荷

。·

对于存在侧支循环的患者而言，药物可通过侧支

循环逆向进入闭塞血管，发挥溶栓作用。早期溶栓结合PCI

对冠脉微循环的改善作用Table

4.Complications

and

Outcomes

of

the

2

PCI

GroupsParameterNeworworsening

CHF

Recurrent

ischemiaRe-infarctionUrgentTVRCardiac

deathNoncardiac

deathIntracranial

hemorrhageTIMI-definedbleedingMinorMajorAccessbleedingTransfusionPrimaryPCI9(12.68)7(9.86)3(4.23)3(4.23)4(5.63)2(2.82)0(0)7(9.86)0(0)1(1.41)0(0)Facilitated

PCI2(2.78)2(2.78)1(1.39)1(1.39)1(1.39)0(0)0(0)8(11.11)0(0)1(1.39)1(1.39)Pvalue0.0280.043

0.6790.679

0.161

0.416

1.0000.813

1.000

1.000

1.000ParametersPrimary

PCI(n=71)FacilitatedPCI(n=72)PvalueCinicaltime

courseFirst

medical

ontat(h)2.03±1.561.98±1.210.172Onset-PCI

center

(h)2.97±1.822.69±1.530.586Onset-4-PA

(h)NA3.07±1.56NAOnset-CAG(h)3.77±1.854,92±1.430.017First

dilatafion

(h)4.08±1.725.13±1260.033Peak

CK(IUL)2,096±2981,186±1920.015Mutvese

eson(n7(%)32(45.072813890.421Baseine

TIM

flow(n(%)0.001045(6338)20(27.78)2313(18.31)7(9.86)6(845)14(1944)16

(2222)22(3056Fna

TM

fow(n(%)0.91010022(2.82)1(139)3PCI69(97.18)71(98.61)Total(n(%))68(95.7)70(9722)0.521Sten

implanted(n(%))67(94.37)69(9583)0.826与直接PCI相比，经桡动脉易化PCI

FMC较短，无复流现象发生明显减少，术前TIMI

3级血流比例明显增加，证明溶栓结合PCI对于早期开通血管，改善心肌灌注的有效及安全性。既往FITNESS等试验结果显示，经股动脉行易化PCI出血风险率明显升高，限制了易化PCI的临床应用。本研究结果显示，经桡动脉途径行易化PCI

术，不增加出血风险。早期溶栓结合PCI--FMC

更短，减少无复流，不增加出血风险2017年ESC

年会上，我国何奔教授报告了EARLY-MYO

研究结果。

EARLY-MYO

旨在比较“溶栓后早期介入治疗(

AF-PCI)”与“直接介入治疗(PPCI)”两种治疗策略，对于发病6小时内的STEMI

患者的疗效和安全性。何奔教授现场发布的研究结果表明：对于症状发作6小时内、介入治疗相关延迟超过1小时的STEMI患者，与现有指南推荐的优先直接介入治疗相比，先给予半量溶栓，溶栓成功后3-24小时行早期介入治疗两者具有相似的疗效和安全性，先溶栓再介入甚至比直接介入治疗获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善的趋势。EARLY-MYO

研究--溶栓结合PCI更优心肌再灌注，更优临床硬终点STEMIpatientsintheAlbertaVital

Heart

ResponseSTEMI

Network2006-2011(VHR-1);2013-2016(VHR-2)n=5591Excludedpatients:In

hospital

STEM:n=78LBBBventricular

paced

n=100Baseline

ST

segments

not

interpreted:n=563Fibrinolysis

without

cath:n=65Time>12h

fromsx

to

rx

or

missing

time:n=902No

acute

reperfusion:n=596Included

patients(n=3287)Pharmaco-invasive

n=1805

Primary

PCI

n=1482Rescue

angiography

Scheduled

angiographyn=493

n=13122018年ESC大会上，K.Bainey

发布了“真实世界中药物介入治疗和直接PCI治疗STEMI

的对比：ST段回落和临床

结局”研究，旨在评估在“真实世界”

建立的院前STEMI

网络中静脉溶栓结

合PCI治疗的可行性。该研究涉及到3287名急性心肌梗死患者，随机分配到直接PCI组及溶栓结合PCI组。ST-segment

RecoveryandClinicalOutcomes:A

Real-WorldComparisonofaPharmacoinvasiveversus

Primary

PCIStrategy

inST-Elevation

Myocardial

Infarction:KevinR.Bainey,Yingan

Zheng,Neil

Brass,Ben

Tyrell,Raymond

Leung,Cynthia

M.Westerhout,Paul

W

Armstrong,PatientSelection真实世界研究--溶栓结合PCI

vs

直接PCICanadianVIGOUR

Centre

Bridging

Heartsand

MindsUNIVERSITY

0FALBERTAOne

year

safety

eventsр-

азы15жр-

овао,бж0.5%Марог

Веед

ntгастата

НетоттаееaPharmacoinasive

(n=1805)■PrmaryP

in=1487)溶栓结合PCI

组无论在总的ST

段回落，1年主要终点事件(包括全因死亡、心力衰竭、休克、复发的心绞痛)等方面，均优于直接PCI组。在安全性方面，两组之间没有统计学差异。АSumS1oeiatonreoiuhanzS0%роr

PCVcavhни.

раkofougywium065713057G120543)Яекие

и

РйmofemMwon市032V4573476207343sStheduled

w

PParw

5297131

NML2DT4омнхау

Paha十4180152154001来16713516404:2701622100011周1710900141841502284000来L151320401руи.

рраfoonhulug0284L053

M01421Rescue

u.PadooyusteN

570981373818231scheduled

w.PPdudmW1s97aasa5352423)0055407400L共179084话11и

авералмомапртьмрозр0.0560,45Ln

4LA17854840真实世界研究--溶栓结合PCI,

主要终点事件更少事

楼

25+PsttePObmwyu.UnadjntedAjuehe,nt,duantsbpentnotusbodpeur,hutmt,dtetsMttonehiayoe

int0trenet.51

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HataИ.

абияебAdutedo,betubprtaiue,snloltbodpenurt,hartnt,rbot,lrebonptomstortret.B:On-yapnmaryendpoilsalсаuеоваА,СН,яоскогтвситеп!ММоцнямсдРнаие100%9.0%80%7.0%бок-50%4.0%3.0%20%10%оок7.6%Elderlywithaprehospitalpharmacoinvasivestrategy(n=82)comparedtoPPCI(n=212)100.0%

P=0.25990.0%80.0%70.0%59.3%60.0%50.0%

P=0.867P=0.58540.0%31.0%

31.0%316%29.2%30.0%

25.0%200%10.0%0.0%ST

resolutonRescueinterventionPrimary

composte

endpoint·*p=0.006·tp=0.698在老年患者，给予半量的溶栓药物后PCI,

其临床效果与全量溶栓药物后PCI效果

相当，且均优于直接PCI。本研究为溶栓结合PCI策略，特别是当直接PCI存在延迟时，提供了理论支持，同

时也证实了，对于老年患者，半量溶栓药物

结合PC

同样安全、有效。真实世界研究--老年患者中溶栓结合PCI,

优于直接PCIbetweenbetweenPIversusPlversusPPCIPPCI溶栓结合PCI策略临床应用总结溶栓后PCI的疗效和安全性，与溶栓药物的使用密切相关。2015年版中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出，首选特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶原、阿替普酶、瑞替

普酶),因其溶栓治疗的血管再通率高，出血并发症发生率低，可以最大限度挽救心肌，降

低不良事件发生率。>2019版中国《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》进一步指出，STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅

在

无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。目前研究显示，先溶栓结合PCI治疗即药物+介入策略有着先开通血管，减少血栓负荷，疏通微循环，减少无复流效应，且首选桡动脉路径，可明显降低出血风险，临床硬终点有明显改

善。早期补钾和β受