脑梗塞临床路径

脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：

一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。2.调控血压。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。5.防治并发症。6.根据病情需要决定是否吸氧。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。（七）选择治疗及用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.根据病情需要决定是否康复治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NISS卒中量表。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院标准日天

住院第一天日期年月日诊疗工作1.

询问病史及体格检查2.

进行NIHSS评分3.

开出辅助检查项目4.

开放静脉通道5.

需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成）6.

阅读CT扫描结果，排除脑出血7.

追访检查结果8.

做出初步诊断9.

筛查是否适合溶栓治疗10.

向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成）11.

选择以下治疗方案：（1）

抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分>15分；②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象；③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2）

降纤治疗□（3）抗血小板治疗□12.

完成首次病程记录和“大病历”护理与健康教育7.

介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。8.

告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。9.

进行入院护理评估，并记录。10.

静脉取血。11.

指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。12.

护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。静脉溶栓护理：1.

术前（1）

做好术前患者心理准备，消除恐惧。（2）

做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。（3）

建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。2.

术中（1）

准确、熟练遵医嘱给药。（2）

监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。（3）

严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。（4）

一旦患者上述病情变化，及时通告医师。（5）

详细记录给药时间及剂量。3.

术后（1）

观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。（2）

遵医嘱监测凝血四项。（3）

观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。健康教育：3.

向患者介绍溶栓后的注意事项。4.

嘱患者注意肢体活动。变异□

无□

有，填写第11页护士

医师

注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。2.