中国神经外科重症管理专家共识（2020）解读

中国神经外科重症管理专家共识（2020）解读主讲人：XXX2025.5神经外科重症单元的建设与管理02神经外科重症患者的治疗策略04神经外科重症管理的现状与挑战01神经外科重症患者的评估与监测03神经外科重症管理的伦理学问题05CATALOGUE目录01神经外科重症管理的现状与挑战2013版共识的发布及影响2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发布我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》，推动了我国神经外科重症管理的规范化发展，提升了诊疗水平。该共识为医护人员提供了系统的神经重症医学知识和理念，促进了多学科协作模式的建立。2020版共识的特点内容丰富，涵盖神经外科重症的专科评估、重要器官功能支持与管理、专科管理及并发症处置原则。突出多学科特点，纳入了重症医学、神经内科、急诊医学等多学科专家的见解。吸收最新观点和方法，纳入协作组的原创性多中心研究成果。2020版共识的修订背景随着国内外神经重症医学经验的积累和理念的更新，2013版共识已不能完全满足临床需求。2020版共识在2013版基础上，结合我国实际情况，历经2年编撰而成，内容更加丰富新颖。神经外科重症管理的发展历程神经外科重症医学涉及神经外科学、重症医学、神经内科学等多个学科，需要多学科团队紧密协作。在实际工作中，各学科之间的沟通协调可能存在困难，影响治疗效果。多学科协作难度大每位患者的病情、身体状况和治疗反应都有所不同，需要制定个体化的治疗方案。个体化治疗需要综合考虑患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素。个体化治疗要求高神经外科重症患者病情复杂且危及生命，常伴有多种并发症，如低氧血症、低血压、发热等。不同类型的神经外科重症患者（如颅脑损伤、脑血管病等）在病理生理机制和治疗需求上存在差异。疾病复杂多样神经外科重症管理面临的挑战02神经外科重症单元的建设与管理神经外科重症单元（NICU）是由掌握神经外科和重症医学知识的多学科协作医疗团队组成的医疗单元。NICU基于现代重症医学理念，利用先进技术和设备，对神经外科重症患者进行集中监测、诊断和治疗。神经外科重症单元的定义01包括中重型急性脑血管病、重型颅脑损伤、中枢神经系统细菌性感染、癫痫持续状态等患者。这些患者病情危重，需要专业的神经外科重症管理团队进行救治。神经外科重症单元的收治对象02神经外科重症单元的定义与收治对象人员配置需要配备至少一名具备重症医学和神经科学理论及实践经验的副高级及以上医师。医护人员应接受临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握相关知识和技能。环境配置NICU规模以8~10张/100张神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m²，床间距1m以上。病房内采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。仪器设备配置一般配置包括多功能监护仪、呼吸机、输液泵等。神经专科配置包括颅内压监护仪、经颅多普勒超声等。可选配置包括纤维支气管镜、超声设备、移动CT等。神经外科重症单元的配置条件03神经外科重症患者的评估与监测01应全面评估患者的循环、呼吸、血液、骨骼和内分泌系统。推荐使用APACHEⅡ评分表对危重症患者进行量化评估。全身查体及基本生命体征评估02包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表（GCS）、颅神经检查、肌力等。颅脑损伤患者应详细记录头部特征性体征，如熊猫眼征、battle征。神经系统专科查体03颅内压及脑灌注压监测是神经重症患者临床救治的核心内容。经颅多普勒（TCD）监测用于脑血流及脑血管痉挛的监测。脑电图（EEG）监测可帮助判断脑功能和神经损伤程度。神经监测技术全身及专科功能评估呼吸系统监测神经外科重症患者常有呼吸功能障碍，需要进行呼吸支持。机械通气治疗过程中应制定相应的人工气道管理和呼吸机相关性肺炎预防的规范。循环系统监测神经外科重症患者常常伴有血流动力学不稳定，需要快速鉴别病因并进行精细化管理。超声技术是首选的血流动力学评估方法之一。消化系统监测神经外科重症患者常并发胃肠局部黏膜缺血坏死，导致消化道溃疡、出血。应进行应激性溃疡的药物预防和非药物预防。重要器官功能监测04神经外科重症患者的治疗策略颅内压增高的原因与危害颅内压增高是临床急危重症，脑出血、颅内肿瘤、脑积水、创伤、感染等情况均是直接原因。颅内压异常与临床预后息息相关，颅内压增高可能导致脑疝、脑缺血等严重后果。颅内压增高的监测与评估有创颅内压监测是目前的主要方法，研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究。颅内压监测探头的放置位置有脑室内、脑实质内等，脑室探头可同期释放脑脊液降低颅内压。颅内压增高的治疗策略一般处理原则包括抬高头部或床头、保持头颈部轴线位置、处理发热、保持正常体温等。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油盐水、高渗盐水等制剂，建议渗透性治疗目标值为300~320mOsm/L。镇静镇痛可减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低颅内压。颅内压增高的管理血友病A和B是最常见的获得性出血性疾病，对于发生颅内出血的血友病患者，应立即给予充分的凝血因子替代治疗。具体补充方案包括冷沉淀或新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物（PCC）等。颅内出血或颅脑损伤后，对接受抗凝治疗的患者需要快速逆转，可使用维生素K、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物（PCC）等。对于抗血小板治疗患者，择期术前7~10天必须停止用药，急诊患者应通过血栓弹力图等检查明确受抑制程度。TBI患者常出现凝血指标异常，对创伤预后有重大影响。初步管理包括抗纤溶药物的应用、凝血功能支持、初步凝血复苏等。进一步目标导向的凝血管理应在标准实验室凝血指标和（或）黏弹性试验的指导下进行。抗凝/抗血小板药物治疗中神经重症患者的管理遗传性凝血因子缺乏的管理急性创伤性出凝血功能障碍的管理出凝血功能障碍的管理NICU早期康复的意义早期康复可以促进NICU患者神经和机体的功能恢复，减少并发症，缩短住院时间并降低医疗费用。有助于患者早日回归家庭和社会。NICU早期康复的组织管理康复团队应包括NICU医生、康复医生、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和护士等。需要建立完善的康复治疗流程和方案、纳入指征、暂停指征，并密切监测各项指标变化及不良事件发生。NICU早期康复的实施根据不同病因采取不同康复开始时间和强度，如缺血性脑卒中患者推荐发病后24小时开始康复治疗。早期康复期间要确保血压稳定，尤其是收缩压不超过140mmHg。神经外科重症的康复管理05神经外科重症管理的伦理学问题01患者自主决策能力的评估重视对患者意识及自主决策能力的评估，并将评估结果与其家属或代理人沟通。自主决策能力下降或丧失时，涉及患者的监护和治疗决定权应转移至其代理人。02紧急医疗决策的处理患者家人不在身边时的紧急医疗决策，应以符合患者最佳利益的决策为出发点，按医疗单位医务流程处理，并做好相应医疗记录。患者知情同意原则良好的医患沟通的重要性良好的医患沟通是体现人文关怀和保障医疗质量的重要环节。可以以家庭会议形式，约定患者的亲属、朋友或利益关切方、家庭医生等共同参与，共同讨论、解释病情并确认治疗目的。高年资医生的参与沟通过程中建议富有经验的高年资医生参与。同时，应建立规范的重症监护病房探视制度。医患沟通原则神经外科重症患者病情危重，部分患者的长期植物生存或死亡事件能够预测。医疗团队应运用各种评估手段评估预后，再与患者家属进行讨论并达成最终共识。神经外科重症患者的预后评估在我国目前对于放弃生命支持治疗没有统一的规定和相关立法的情况下，建议签署相关知情同意文书。知情同意文书的签署限制或放弃生命支持治疗0102脑死亡的定义与判定“脑死亡”是全脑功能包括脑干功能的不可逆终止，从伦理角度，脑死亡等同于死亡。脑死亡一经诊断，在获得同意（脑死亡前患者本人同意或脑死亡后代理人同意）和医学条件符合的情况下，患者可以成为器官移植的供体。脑