中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读202X汇报人：XXX2025.5

目录ContentsVTE的风险评估02指南制定背景与意义01基本预防措施03物理预防措施04预防措施的实施与监测06药物预防措施05特殊情况的处理07指南的推广与实施08指南制定背景与意义01202X0102VTE对创伤骨科患者的影响静脉血栓栓塞症（VTE）是创伤骨科患者围手术期常见且严重的并发症，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），可导致患者疼痛、肿胀、活动受限，严重时危及生命。据统计，创伤骨科患者若不采取预防措施，VTE的发生率高达40%-60%，且术后肺栓塞的死亡率可达10%左右。制定指南的必要性以往我国在创伤骨科患者VTE预防方面缺乏统一规范的指南，临床实践中预防措施的实施存在差异，部分医院预防意识不足，导致VTE发生率居高不下。为规范创伤骨科患者围手术期VTE的预防工作，提高预防水平，降低患者痛苦和医疗费用，特制定本指南。VTE的严重性与高发性本指南参考了2016版“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”、2018版“中国血栓性疾病防治指南”等国内指南，结合最新的国内外循证医学证据制定。同时借鉴了欧洲、美国等国际上先进的VTE预防理念和方法，如欧洲骨科手术VTE预防指南等，以确保指南的科学性和先进性。参考国内外相关指南与研究指南强调根据患者的具体情况，如年龄、手术类型、合并疾病等，进行个体化的VTE风险评估，制定针对性的预防方案。提倡综合预防，即基本预防、物理预防和药物预防相结合，以达到最佳预防效果，同时注重预防措施的安全性和有效性。强调个体化与综合预防指南的制定依据与原则VTE的风险评估02202X早期识别高危患者通过科学的风险评估，能够早期识别出VTE的高危患者，如高龄、肥胖、有VTE病史、严重创伤等患者，从而及时采取有效的预防措施，降低VTE的发生风险。早期识别高危患者有助于合理分配医疗资源，将有限的资源重点用于高危人群的预防和监测，提高预防工作的效率和效果。指导预防措施的选择不同风险程度的患者需要采取不同强度和类型的预防措施。风险评估结果可为临床医生选择合适的预防方法提供依据，如低危患者可采用基本预防，高危患者则需联合物理预防和药物预防。合理选择预防措施能够有效降低VTE的发生率，同时减少预防措施带来的不良反应和并发症，提高患者的治疗效果和生活质量。风险评估的重要性Caprini风险评估量表Caprini风险评估量表是目前广泛应用于外科手术患者VTE风险评估的工具之一，它综合考虑了患者的年龄、手术类型、合并疾病、既往病史等多种因素，通过评分来判断患者VTE的风险程度。该量表将患者分为低危（0-2分）、中危（3-4分）和高危（≥5分）三个等级，不同等级对应不同的预防措施，为临床医生提供了明确的指导。01Padua风险评估量表Padua风险评估量表主要用于内科患者的VTE风险评估，但在创伤骨科患者中也可参考使用。它侧重于评估患者的临床状况和基础疾病等因素对VTE发生风险的影响。Padua量表包含11个评分项目，如活动受限、急性心力衰竭、恶性肿瘤等，总分≥4分提示患者为VTE高危人群，需要采取相应的预防措施，具有较高的敏感性和特异性。02风险评估工具与方法0102老年患者老年创伤骨科患者由于生理机能减退、合并多种慢性疾病、术后恢复缓慢等因素，VTE的发生风险显著增加，且对预防措施的耐受性较差。在评估老年患者VTE风险时，除了常规的评估指标外，还需考虑其心肺功能、肝肾功能等器官功能状态，以及药物代谢和不良反应等因素，制定更为谨慎和个体化的预防方案。妊娠期患者妊娠期女性由于血液处于高凝状态、子宫增大压迫下腔静脉等因素，VTE的风险较非妊娠期增加5-10倍，且妊娠期VTE的预防和治疗需兼顾母婴安全。对于妊娠期创伤骨科患者，需在专业产科医生和骨科医生的共同评估下，综合考虑妊娠周数、手术类型、患者既往病史等因素，选择合适的预防措施，如低分子量肝素等对胎儿安全的药物。特殊人群的风险评估基本预防措施03202X基本预防的定义基本预防是指在不增加出血风险的情况下，通过改善患者的生活方式、优化围手术期管理等简单、安全的措施，降低VTE的发生风险，是VTE预防的基础和首要环节。这些措施包括健康宣教、指导患者戒烟戒酒、控制血糖血脂、保持适当的活动等，旨在从整体上改善患者的机体状态，增强机体的抗凝能力。基本预防的作用与优势基本预防措施简单易行，无需特殊设备和药物，成本低，适用于所有创伤骨科患者，无论其VTE风险高低。通过基本预防，能够在一定程度上降低患者的血液黏稠度，改善血液循环，减少血栓形成的危险因素，为其他预防措施的实施创造良好的基础条件。基本预防的概念与重要性对患者及家属进行VTE相关知识的健康教育，使其了解VTE的危害、预防方法和重要性，提高患者的依从性和自我管理能力。指导患者戒烟戒酒，避免长期卧床，保持适当的活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环，减少血液瘀滞。在手术过程中，尽量采用微创手术技术，减少组织损伤和手术时间，降低术后并发症的发生风险。术后早期鼓励患者下床活动，根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，逐步增加活动量，促进全身血液循环。指导患者多饮水，保持每日尿量在1500-2500ml之间，以稀释血液，降低血液黏稠度。建议患者保持低脂、低盐、高纤维的饮食习惯，避免进食过多高脂肪、高糖食物，减少血液中的脂质和糖分含量，降低血液黏稠度。健康教育与生活方式干预围手术期管理优化水化与饮食调整基本预防的具体措施物理预防措施04202X物理预防的机制物理预防是通过机械原理，如压迫、按摩等，促进下肢静脉血液回流，减少血液在下肢静脉内的瘀滞，从而降低DVT的发生风险。常见的物理预防方法包括间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）和足底静脉泵（VFP）等，这些设备能够模拟人体正常的肌肉泵作用，促进血液循环。物理预防的特点与适用人群物理预防方法安全、无创，不增加出血风险，适用于所有VTE风险患者，尤其是对于有出血倾向、不能使用药物预防的患者，是重要的预防手段。对于高危患者，物理预防可与药物预防联合使用，进一步提高预防效果；对于低危患者，单独使用物理预防也能够有效降低VTE的发生率。0102物理预防的原理与优势间歇充气加压装置（IPC）梯度压力弹力袜（GCS）IPC是一种通过周期性充气和放气，对肢体进行压迫和放松，促进静脉血液回流的设备。使用时，患者需将下肢放入特制的气囊套筒中，设备根据预设程序进行充气和放气操作。IPC的使用时间一般为每天18-24小时，适用于下肢骨折、髋关节置换等创伤骨科手术患者，能够显著降低术后DVT的发生率，且使用过程中需注意观察患者下肢皮肤情况，避免出现皮肤损伤等不良反应。足底静脉泵（VFP）VFP是一种通过脉冲气体快速冲击足底，使下肢静脉血液获得类似行走状态下的脉冲性流动加速的设备。使用时，患者只需将足部放入特制的足套中，设备即可自动运行。VFP的使用时间一般为每次30-60分钟，每天2-3次，适用于各种创伤骨科手术患者，尤其是对于不能早期下床活动的患者，能够有效促进下肢血液循环，降低DVT的发生风险。GCS通过在足踝部位建立最高支撑压力，沿腿部向上逐渐递减，促进下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞。使用时，需根据患者腿部周径选择合适尺寸的弹力袜，并正确穿戴。GCS适用于长期卧床、下肢手术等患者，可24小时持续使用，直至患者能够正常活动。使用过程中要注意保持弹力袜的平整和清洁，避免出现褶皱和破损，以免影响效果或导致皮肤损伤。常见物理预防方法及应用注意事项在使用物理预防设备前，需对患者进行全面评估，包括肢体皮肤状况、血液循环情况等，确保设备的正确使用。使用过程中要密切观察患者有无不适反应，如肢体疼痛、皮肤发红、肿胀等，如有异常应及时停用并处理。定期对物理预防设备进行维护和清洁，确保设备的正常运行和使用效果。禁忌证物理预防并非适用于所有患者，存在一些禁忌证，如充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎等，这些情况下使用物理预防可能会加重病情或导致不良后果。对于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形的患者，也应慎用或禁用物理预防措施。物理预防的注意事项与禁忌证药物预防措施05202X药物预防的分类与特点普通肝素起效快，但需要密切监测凝血功能，调整剂量，使用过程中可能出现出血、血小板减少等不良反应。低分子量肝素使用方便，出血风险相对较低，一般无需常规监测凝血功能，适用于大多数创伤骨科手术患者，但对肾功能不全患者需谨慎使用。维生素K拮抗剂华法林价格低廉，可长期使用，但作用缓慢，需定期监测国际标准化比值（INR），且易受食物和药物相互作用影响。直接口服抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班等，使用方便，无需监测凝血功能，与食物和药物相互作用少，但价格相对较高，且对肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。药物预防的作用原理药物预防是通过使用抗凝药物，抑制血液中的凝血因子，延长凝血时间，降低血液的凝固性，从而预防血栓的形成。常用的抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（如华法林）、直接口服抗凝剂（DOACs）等，不同药物的作用机制和使用方法有所不同。药物预防的机制与分类低分子量肝素（LMWH）利伐沙班华法林LMWH是创伤骨科手术患者常用的药物预防药物之一，一般在术前12小时停用，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下注射常规剂量。使用时需注意观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等，定期监测血小板计数，避免与其他抗凝药物同时使用。利伐沙班是一种口服直接口服抗凝剂，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔除后6-10小时）开始使用，10mg，一日一次。使用过程中无需监测凝血功能，但需注意患者的肾功能情况，对于肌酐清除率<30ml/min的患者，需谨慎使用或调整剂量。华法林适用于长期VTE预防，一般在术前或术后当晚开始应用，使用过程中需定期监测INR，维持在2.0-3.0之间。由于华法林易受食物和药物相互作用影响，使用时需注意患者的饮食和用药情况，避免同时使用可能增强或减弱华法林药效的药物。常用药物预防药物及使用方法注意事项在使用药物预防时，需根据患者的具体情况，如年龄、肾功能、肝功能、手术类型等，个体化调整药物剂量和使用时间。对于有出血风险的患者，如近期有活动性出血、凝血功能障碍等，需权衡预防血栓与增加出血风险的利弊，谨慎使用抗凝药物。在使用抗凝药物期间，应密切观察患者有无出血倾向，定期监测凝血功能指标，如PT、APTT、INR等，及时调整药物剂量。不良反应处理若患者在使用抗凝药物过程中出现出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等，应立即停药，并根据出血程度采取相应的处理措施，如局部压迫止血、输血等。对于出现药物过敏反应的患者，如皮疹、瘙痒等，应立即停药，并给予抗过敏治疗，必要时更换其他类型的抗凝药物。药物预防的注意事项与不良反应处理预防措施的实施与监测06202X术前准备与评估在患者入院后，立即进行VTE风险评估，根据评估结果制定个体化的预防方案，并向患者及家属进行详细的解释和宣教，使其了解预防措施的重要性和必要性。对于需要药物预防的患者，术前应根据药物的半衰期和作用时间，合理安排用药时间，确保药物在围手术期能够发挥有效的预防作用。术中管理与配合手术过程中，尽量采用微创手术技术，减少组织损伤和手术时间，降低术后VTE的发生风险。对于使用物理预防设备的患者，如IPC、GCS等，术中需妥善固定设备，避免影响手术操作和患者的安全。术后监测与调整术后密切观察患者的生命体征、肢体皮肤颜色和温度、下肢周径等变化，及时发现VTE的早期迹象。根据患者的具体情况，如术后恢复情况、出血风险等，适时调整预防措施，如增加活动量、调整药物剂量等，确保预防措施的有效性和安全性。010203预防措施的实施流程监测指标与方法常用的监测指标包括D-二聚体、下肢静脉超声、CT肺动脉造影等。D-二聚体是反映体内纤溶系统激活的敏感指标，其升高提示可能存在血栓形成，但特异性较低，需结合其他检查综合判断。下肢静脉超声是诊断DVT的首选无创检查方法，能够直观地显示下肢静脉内血流情况和血栓形成情况，准确性高，可重复性强。CT肺动脉造影是诊断PE的金标准，能够清晰地显示肺动脉内的栓子情况，对于怀疑PE的患者，应及时进行CT肺动脉造影检查。预防效果的评估与反馈通过定期监测上述指标，评估预防措施的效果。若监测结果显示患者出现VTE，应及时采取相应的治疗措施，并对预防方案进行调整和优化。同时，对预防措施的实施情况进行总结和分析，不断改进和完善预防流程，提高VTE预防的整体水平。预防效果的监测与评估特殊情况的处理07202X对于有出血风险的患者，如近期有活动性出血、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等，需在预防VTE的同时，尽量减少出血风险。在选择预防措施时，应优先考虑物理预防，如IPC、GCS等，避免使用药物预防或选择出血风险较低的药物，如低分子量肝素，并严格掌握用药剂量和时间。出血风险评估与预防措施选择若患者在预防过程中出现出血事件，应立即停用抗凝药物，根据出血程度采取相应的止血措施，如局部压迫止血、输血等。在出血事件处理后，需重新评估患者的VTE风险和出血风险，根据评估结果调整预防措施，如适当延长物理预防时间，待出血风险降低后再考虑恢复药物预防。出血事件的处理与预防措施调整出血风险患者的预防策略复发性VTE患者再次发生VTE的风险显著增加，且治疗难度较大，预后较差。这些患者可能存在易栓症、长期卧床、反复手术等高危因素，需高度重视其VTE的预防工作。复发性VTE的特点与风险对于复发性VTE患者，应采取更为强化的预防措施，如联合使用物理预防和药物预防，延长预防时间。同时，需对患者进行长期的随访和管理，定期监测凝血功能和VTE相关指标，及时发现和处理复发迹象。预防措施的强化与长期管理复发性VTE患者的预防策略妊娠期VTE的特点与风险妊娠期女性由于血液处于高凝状态、子宫增大压迫下腔静脉等因素，VTE的发生风险显著增加，且妊娠期VTE的预防和治疗需兼顾母婴安全。妊娠期VTE不仅会危及孕妇的生命，还可能导致胎儿宫内窘迫、早产、流产等不良结局。妊娠期VTE的预防措施选择对于妊娠期创伤骨科患者，需在专业产科医生和骨科医生的共同评估下，综合考虑妊娠周数、手术类型、患者既往病史等因素，选择合适的预防措施。一般建议使用低分子量肝素等对胎儿安全的药物进行预防，同时密切监测孕妇的凝血功能和胎儿的发育情况，确保母婴安全。妊娠期患者的预防策略指南的推广与实施08202X推广指南的意义将本指南推广到各级医疗机构，能够规范创伤骨科患者围手术期VTE的预防工作，提高预防水平，降低VTE的发生率和死亡率，改善患者的预后。有助于提高医护人员对VTE预防的重视程度和专业素养，促进多学科协作，形成科学、有效的VTE预防体系。0102不同地区、不同级别的医疗机构在医疗资源、人员素质、管理水平等方面存在