非传染性疾病干预方案

目录第一篇非传染性疾病 2第一章非传染性疾病总论 2第一节非传染性疾病关键知识点、宣教重点、防治要点 2第二节一般人群的健康管理 4第三节高风险人群的早期发现与管理 8第二章高血压 11第一节高血压关键知识点、宣教重点、防治要点 11第二节一般人群的健康管理 13第三节高血压高风险人群 16第四节高血压患者防治方案 18第三章糖尿病 29第一节糖尿病概况 29第二节糖尿病高危人群 31第三节、糖尿病患者的干预措施及评价 32第四章肿瘤 35第一节肿瘤概况 35第二节肿瘤高危人群 38第二节肿瘤的干预措施及考核评价 40第六章超重/肥胖健康管理效劳标准 43第一节超重/肥胖关键知识点、宣教重点、防治要点 43第二节超重/肥胖一般人群 44第三节超重/肥胖高风险人群 46第四节肥胖患病人群 47第五章胆囊炎、胆石症 52第一节胆囊炎、胆石症关键知识点、宣教重点、防治要点 52第二节胆囊炎、胆石症的一般人群 57第三节胆囊炎、胆石症高风险人群 59第四节胆囊炎、胆石症患者 61第一篇非传染性疾病第一章非传染性疾病总论第一节非传染性疾病关键知识点、宣教重点、防治要点、关键知识点、非传染性疾病定义非传染性疾病(noncommunicabledisease,NCD，下简称慢性病〕是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病〔心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等〕，研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。2、非传染性疾病流行情况每年全球所发生的死亡中，有63%是由非传染性疾病导致的，全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前，而这些早死多数是可以提前预防的，80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的开展中国家。2021年8月份出版的?中国医疗卫生开展报告ＮＯ.３?披露，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要疾病，我国慢性病人数约为1.6亿人，相当于每10人中有1.3人患有经医生确诊的慢性病〔不含隐性及没确诊病例〕，每年死于慢性病的人将近600万。3、非传染性疾病危险因素共同风险因素与慢性病发病危险的关系：表1共同风险因素与慢性病发病危险的关系风险因素高血压冠心病脑卒中糖尿病慢性阻塞性肺疾病肿瘤血压++++++++++++吸烟+++++++++++++*血糖+++++++++++**总胆固醇+++++++腰围++++++++++++****吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌有关联。

**血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。

***腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联二、宣教重点慢性病的病因可分为可改变的危险因素、不可改变的危险因素和中间危险因素。可长期不健康的心理。慢性病高风险人群特征，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：

①血压水平为130-139/85-89mmHg；

②现在吸烟者；

③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

三、防治要点现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括：烟草使用、不合理膳食、身体活动缺乏三种行为危险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常育锻炼，保持身心愉悦是预防非传染性疾病的关键。营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和开展。第二节一般人群的健康管理一、目标通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和开展。

二、内容和方法

1.健康生活方式行动根据?卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知?精神，开展全民健康生活方式行动。

〔1〕政府倡导与推动。充分发挥领导示范和政府相关部门的作用，积极推进各类活动开展，促进有利于全民健康生活方式行动的政策、策略和措施的出台。

〔2〕创造支持环境。营造有利于健康的生活环境和工作环境。参考?全民健康生活方式行动示范创立工作指导方案〔试行〕?〔卫办疾控函〔2021〕825号〕，积极开展健康生活方式示范社区、单位、食堂/餐厅等示范创立活动。鼓励相关企业和团体参与健康生活方式行动，形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和气氛。

〔3〕普及健康知识。根据不同人群特点，充分利用电视、播送、报纸、期刊及网络等群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。积极发动社区、工作单位和学校等开展健康教育行动。

〔4〕开发和推广适宜技术。开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支持社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式活动；相关部门积极为个人、家庭和集体人群提供咨询和有关技术效劳。

2.烟草控制

〔1〕加强政策倡导，促进出台室内公共场所和工作场所禁止吸烟法律、法规和制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。

〔2〕采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。

〔3〕开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点加强医生培训，促进医生对病人的戒烟教育。

〔4〕指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创立无烟环境。

〔5〕加强对青少年、妇女、公务员、医务人员等重点人群的健康教育和管理，重点预防青少年吸第一支烟、医务人员和妇女吸烟。

3.合理膳食

〔1〕制订和落实合理膳食的支持性政策。落实?营养改善工作管理方法?和?食品营养标签管理标准?，促进学生营养午餐、餐饮业健康膳食宣传等相关制度的制订和实施。

〔2〕建设有利于合理膳食的支持环境。引导食品生产企业开发和生产低盐、低脂食品；餐饮行业研制健康食谱；专业技术部门开发合理膳食的支持工具和技术，并进行推广。

〔3〕开展合理膳食有关的健康教育和健康促进活动。推广和普及?中国居民膳食指南?〔2007版〕，多途径宣传合理膳食的知识和技能，推广合理膳食支持工具。针对不同人群，如慢性病高风险人群和患者开展合理膳食指导。

4.身体活动促进

〔1〕政策倡导与支持性环境建设。宣传和推进?全民健身条例?；建设居民方便、可及和平安的健身设施环境；出台鼓励步行或骑车出行的交通政策、单位职工参加身体活动和锻炼的政策〔如工间操制度〕；培养健身指导员以指导公众健身。

〔2〕开展身体活动健康教育活动。编制并多途径宣传和普及身体活动关键信息。

〔3〕开展身体活动健康促进活动。在单位、学校、社区等不同场所，开展形式多样、参与性强的群众健身活动。5．广泛开展健康教育与健康促进工作

〔1〕工程县〔市、区〕设置固定宣传专栏，广泛开展高血压等慢性病预防宣传教育。

〔2〕每年为基层卫生效劳机构提供健康教育宣传资料和核心信息，到达宣传教育相关数量要求。

〔3〕社区居委会〔村委会〕为居民开展健康讲座和咨询，设立高血压等慢性病综合防控知识宣传栏，发放相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

〔4〕工程县〔市、区〕学校为学生开设高血压等慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办高血压核心知识、合理膳食、控盐、科学运动等知识讲座。〔5〕工程县〔市、区〕政府组织社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。〔6〕工程县〔市、区〕广泛开展群众性健身活动，机关、企事业单位、学校积极建设群众健身环境，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。三、考核和评价

具体见下表2。表2一般人群健康管理各级考核指标考核

机构考核

对象内容评价指标指标含义及要求上级疾

控机构下级疾

控机构指标含义及要求政策倡导情况有政策倡导的内容清单，实施方案和工作记录健康教育和健康促进资料准备情况有自主开发或选用权威机构推荐的慢性病危险

因素控制健康教育资料和工具，内容覆盖慢性

病危险因素控制的各个方面健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿

病日等健康日开展相关健康教育活动健康教育和健

康促进活动全年有3种以上途径的健康教育和促进活动

活动覆盖控烟、合理膳食和适当运动等危险因

素控制的各个方面健康生活方式

示范创立情况省、地级开展相应级别的3种以上的示范社区、

示范单位和示范食堂〔餐厅〕创立评估与总结有年度健康教育和健康促进工作评估与总结报告效果评估控烟指标控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35岁以

上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人

所占的百分比卫生行

政部门

委托机

构医院健康教育

和促进活

动院内健康生活

方式知识宣传有3种以上宣传形式个体化健康生

活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式

指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿

病日、肿瘤宣传周、世界COPD日、世界哮喘日

等健康日开展相关健康教育活动创立无烟医院无烟医院覆盖率=达标无烟医院数/辖区医院

总数〔一级以上医疗机构〕×100%县级疾

控机构

〔或医院〕基层

医疗

卫生

机构健康教育

和促进活

动机构内健康

生活方式知识

宣传有3种以上宣传形式个体化健康生

活方式指导对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿

病日等健康日开展相关健康教育活动工作总结有辖区健康促进活开工作总结，包括活动场次、

资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容第三节高风险人群的早期发现与管理

一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、内容和方法

1.高风险个体发现〔1〕创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。〔2〕医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究工程等途径发现高风险人群。

〔3〕慢性病高风险人群特征。

慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：

①血压水平为130-139/85-89mmHg；

②现在吸烟者；

③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2.高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群开展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理〔可参考“危险因素控制〞相关内容〕，促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有3项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。

〔1〕动态监测危险因素指标变化。

对于血压在130-139/85-89mmHg之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生机构通过健康教育等方式指导具有任何1项高风险人群特征者按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有3项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。

〔2〕生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、防止过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原那么：

①强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能到达的阶段性目标。

②长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。

③亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。

④同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理〞技能。如参加“兴趣俱乐部〞等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低本钱。强化生活方式干预需遵循以下步骤：

①确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。

②分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。

③结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预方案。

④创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织。

⑤结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。〔3〕应用互联网创新成果。互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络效劳应用，提供优质、便捷医疗卫生效劳。〔4〕控制其他并存的疾病或危险。高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整和强化干预〔包括控烟〕的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标控制。三、考核和评价

具体见下表3。表3高危人群各级考核指标考核

机构考核

对象内容评价指标指标含义及要求上级疾

控机构下级疾

控机构工作方案和实施方案有无包含高风险人群判定标准、高风险人群

的发现、健康教育、危险因素监测和强

化生活方式干预方案推广适宜技术适宜技术是否推广有推广方案和推广工作记录群体水平健康教育工作记录有无有针对高风险人群开展健康教育的工

作记录支持环境建设有无方便体重、血压、血糖等指标监测的政

策环境、设备和人财物力配置评估和总结有无包括督导评估工作开展情况及年度工

作总结，后者除工作开展情况外，应当

有高风险个体发现率〔数〕和管理率〔数〕

等效果指标卫生行

政部门

委托机

构医院高风险人群发现和生活方式指导院内高风险人群发现和管理知识宣传有3种以上宣传形式高风险个体健康生活方式指导对本院就诊的所有慢性病高风险个体

开展个体化健康生活方式指导县级疾控机构〔或医院〕基层医

疗卫生

机构方案及方案制订有无包括辖区高风险个体的发现和管理工

作方案和实施方案健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊的所有高风险个体开展个体化

健康生活方式指导效果评估高风险人群发现发现率=发现的高风险个体数/高风

险个体总数×100%高风险人群管理管理率=标准化管理人数/高风险个体总数×100%第二章高血压第一节高血压关键知识点、宣教重点、防治要点一、关键知识 1、高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140mmHg和〔或〕DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。2、高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2006年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压〔占90%〕，轻度高血压占60%以上。3、高血压危险因素如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：

①血压高值〔收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg〕；

②超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕为腹型肥胖；

③高血压家族史〔一、二级亲属〕；

④长期膳食高盐；

⑤长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml〕；

⑥年龄≥55岁。二、高血压宣教重点①高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。②高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。③我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。三、高血压防治要点我国人群高血压发病的重要危险因素：①高钠、低钾膳食，人群中，钠盐〔氯化钠〕摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关；②超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质指数〔BMI〕与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。③饮酒过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；④精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加；⑤其他危险因素，高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、戒烟限酒、体育运动、减轻精神压力，保持心理平衡能够有效地控制血压、保持正常血压；对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。第二节一般人群的健康管理一、目标通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和开展。二、研究对象辖区内所有居民。三、干预和考核1、干预，干预内容见表2表2一般人群干预措施内容目标措施对象实施单位体育运动强度：等量，每周3～5次，每次持续30分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。一般人群社区卫生效劳中心〔乡镇卫生院〕、社区卫生效劳站〔村卫生室〕2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其他动物性食品也不应超过50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250g。控制体重BMI＜24kgm/m2，腰围：男性＜90cm，女性＜85cm1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者假设非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟，防止被动吸烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟，防止被动吸烟。限制饮酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml1.宣传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。减轻精神压力，保持心理平衡过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格，社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。2、考核，考核内容见表3表3一般人群各级考核指标考核

机构考核

对象内容评价指标指标含义及要求社区卫生效劳中心〔乡镇卫生院〕社区卫生效劳站〔村卫生室〕指标含义及要求政策倡导情况有政策倡导的内容清单，实施方案和工作记录健康教育和健康促进资料准备情况有自主开发或选用权威机构推荐的慢性病危险

因素控制健康教育资料和工具，内容覆盖慢性

病危险因素控制的各个方面健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动健康教育和健

康促进活动全年有3种以上途径的健康教育和促进活动

活动覆盖控烟、合理膳食和适当运动等危险因

素控制的各个方面健康生活方式

示范创立情况省、地级开展相应级别的3种以上的示范社区、示范单位和示范食堂〔餐厅〕创立评估与总结有年度健康教育和健康促进工作评估与总结报告效果评估控烟指标控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比第三节高血压高风险人群

一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、研究对象辖区内35岁以上居民、三、干预和考核1、干预，干预内容见表4表4高危人群干预措施内容目标措施对象实施单位体育运动强度：等量，每周3～5次，每次持续30分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。高危人群社区卫生效劳中心〔乡镇卫生院〕、社区卫生效劳站〔村卫生室〕2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其他动物性食品也不应超过50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250g。控制体重BMI＜24kgm/m2，腰围：男性＜90cm，女性＜85cm1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者假设非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟，防止被动吸烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟，防止被动吸烟。限制饮酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml1.宣传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。减轻精神压力，保持心理平衡过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格，社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。2、考核，考核内容见表5表5高危人群各级考核指标县级疾控机构〔或医院〕基层医

疗卫生

机构方案及方案制订有无包括辖区高风险个体的发现和管理工

作方案和实施方案健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊的所有高风险个体开展个体化

健康生活方式指导效果评估高风险人群发现发现率=发现的高风险个体数/高风

险个体总数×100%高风险人群管理管理率=标准化管理人数/高风险个体总数×100%第四节高血压患者防治方案一、目标早起发现高血压患者，对高血压患者健康教育、随访，保证高血压患者血压处于正常水平，最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标，一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化。一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。二、研究对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者三、干预和考核〔一〕、干预1、制订高血压早期发现和管理工作方案2、初诊高血压诊断性评估治疗随访图1基层高血压患者分级管理流程图〔1〕诊断高血压并分级高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140mmHg和〔或〕DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级〔表1〕诊室血压测量的步骤

●要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量

●选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长22～26cm、宽12cm的标准规格袖带

●测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平

●以柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)确定SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟，假设2次测量结果差异比拟大〔5mmHg以上〕，应再次测量

●首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压

●对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压

●在测量血压的同时，应测定脉率表6血压水平分类和定义分类SBP〔mmHg〕DBP〔mmHg〕正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和〔或〕80～89高血压≥140和〔或〕≥90h1级高血压〔轻度〕140～159和〔或〕90～992级高血压〔中度〕160～179和〔或〕100～1093级高血压〔重度〕≥180和〔或〕≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准表7高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史1级

高血压2级

高血压3级

高血压无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1级高血压：SBP140～159mmHg和〔或〕DBP90～99mmHg，2级高血压：SBP160～179mmHg和〔或〕DBP100～109mmHg，3级高血压：SBP≥180mmHg和〔或〕DBP≥110mmHg表8影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患高血压〔1～3级〕·左心室肥厚·脑血管病·男性＞55岁；女性＞65岁心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或脑出血，缺血性脑卒中，·吸烟Cornell＞2440mm·ms；超声心动图LVMI：短暂性脑缺血发作·糖耐量受损〔餐后2小时血糖7.8～11.0mmol/L〕和男≥125g/m2，女≥120g/m2·心脏疾病〔或〕空腹血糖受损〔6.1～6.9mmol/L〕·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血·血脂异常·颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s运重建史，慢性心力衰竭TC≥5.7mmol/L〔220mg/dl〕或·踝/臂血压指数＜0.9·肾脏疾病LDL-C＞3.3mmol/L〔130mg/dl〕或·eGFR降低〔eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2〕糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：HDL-C＜1.0mmol/L〔40mg/dl〕或血清肌酐轻度升高：男性≥133μmol/L〔1.5mg/dl〕，·早发心血管病家族史〔一级亲属发病年龄男性、男性115～133μmol/L〔1.3～1.5mg/dl〕，女性≥124μmol/L〔1.4mg/dl〕，＜55岁，女性＜65岁〕女性107～124μmol/L〔1.2～1.4mg/dl〕蛋白尿〔≥300mg/24h〕·腹型肥胖〔腰围：男性≥90cm，女性≥85cm·微量白蛋白尿：30～300mg/24h或·外周血管疾病或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕白蛋白/肌酐比：≥30mg/g〔3.5mg/·视网膜病变·血同型半胱氨酸升高〔≥10μmol/L〕mmol〕出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L〔126mg/dl〕，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L〔200mg/dl〕，糖化血红蛋白≥6.5%注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率〔2〕诊断性评估包括以下三方面：①确定血压水平及其他心血管危险因素。②判断高血压的病因，明确有无继发性高血压。③寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。表9高血压患者病史问诊内容族史询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史②病程患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反响③病症及既往史目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等病症及治疗情况。④有无提示继发性高血压的病症例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤⑤生活方式膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况⑥药物引起的高血压是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄碱类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。⑦心理社会因素包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史〔3〕高血压非药物治疗表10高血压非药物治疗措施及效果内容目标措施收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步

降至＜6g1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。

2.建议在烹调时尽可能用量具〔如盐勺〕称量加用的食盐。

3.用替代产品，如代用盐、食醋等。2～8mmHg体育运动强度：等量，每周

3～5次，每次持续30

分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。

2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。

3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4～9mmHg合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。

2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。

3.其他动物性食品也不应超过50～100g/d。

4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。

5.每人每周可吃蛋类5个。

6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250g。8～14mmHg控制体重BMI＜24kgm/m2，腰

围：男性＜90cm，女

性＜85cm1.减少总的食物摄入量。

2.增加足够的活动量。

3.肥胖者假设非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5～20mmHg/减重10kg戒烟彻底戒烟，防止被动

吸烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。

2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。

3.戒烟咨询与戒烟药物结合。

4.公共场所禁烟，防止被动吸烟。限制饮酒每天白酒＜50ml或

葡萄酒＜100ml或啤

酒＜300ml1.宣传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压。

2.高血压患者不提倡饮酒。

3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2～4mmHg减轻精神压力，保持心理平衡过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格，社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。〔4〕高血压药物治疗A降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。B降压药物应用的根本原那么降压治疗药物应用应遵循以下4项原那么，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

a小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。

b优先应用长效制剂：尽可能使用1次/天给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，那么需每天2～3次给药，以到达平稳控制血压。

c联合用药：可增加降压效果又不增加不良反响，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂。

d个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。表11常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证二氢吡啶类CCB老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常，心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常二至三度房室传导阻滞，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤抖预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤抖预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后肾衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭二至三度房室传导阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病，周围血管病，糖耐量低减，运发动α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压心力衰竭ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

〔5〕患者的管理：被检出的高血压和糖尿病患者，纳入标准化管理，有效控制血压，预防和减少并发症的发生。表12社区高血压分级管理内容工程一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危、很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗〔初诊者〕可随访观察3个月，血压仍≥140/90mmHg即开始药物治疗随访观察1个月，血压仍≥140/90mmHg即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标或不稳定，随访测血压3周1次2周1次1周1次血压达标且稳定后，常规随访测血?3个月1次2个月1次1个月1次,测BMI、腰围2年1次1年1次6个月1次检测血脂4年1次2年1次1年1次检测血糖4年1次2年1次1年1次检测尿常规4年1次2年1次1年1次检测肾功能4年1次2年1次1年1次心电图检查4年1次2年1次1年1次眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做注：随访监测记录说明：①血压监测：医院、社区站〔中心〕测量或患者自测血压均可；血压不稳定者增加随访和测压次数；鼓励患者自测血压。②其他检测工程：社区站〔中心〕或医院检测均可。助检测的频率为根本要求，根据需要可增加监测次数

图3社区高血压操作流程图〔二〕、考核，考核内容见表13表13高血压人群考核指标考核

机构考核

对象内容评价指标指标含义及要求社区卫生效劳中心、乡镇卫生院社区卫生效劳站、村卫生室工作方案与

实施方案有无有辖区慢性病患者筛查和管理方案及实施方案辖区健康教

育和健康促

进活动机构内健康教育有3种形式以上辖区健康教育有3种形式以上环境支持有支持血压和血糖监测的环境；组建高

血压、糖尿病等病友俱乐部效果指标知晓率知晓率=知晓自己患某病的人数/辖区

该病估计患者数×100%管理率管理率=某病发现并进行登记的患者

数/辖区该病估计患者数×100%标准管理率标准管理率=发现并纳入标准管理的患

者数/辖区估计的患者总数×100%控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％评估与总结有无有机构工作评估和总结报告注：血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg,即收缩压和舒

压同时达标。第三章糖尿病糖尿病概况一、糖尿病的关键知识点1、糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病占比约10%，多因遗传因素或者基因缺陷的原因造成；2型糖尿病占比约90%，多因后天的饮食、生活习惯、环境等因素有关。所以人群中主要防治2型糖尿病。2、2型糖尿病约占糖尿病病人总数的90%，发病年龄多数在35岁以后。起病缓慢、隐匿，局部病人是在健康检查或检查其他疾病时才发现的。3、2型糖尿病病人中约60%是体重超重或肥胖。长期的过量饮食，摄取高热量，体重逐渐增加，以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗，血糖升高。

4、2型糖尿病多数病人在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰岛素控制血糖。5、糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。6、临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此强调尽早预防糖尿病并发症。才能提高糖尿病病人生活质量。二、糖尿病的宣教重点1、在乡镇卫生院、村卫生室或者社区卫生效劳中心〔站〕的候诊区、诊室、咨询台等处放置预防糖尿病的宣传手册和指南供居民阅读。2、播放音像资料。音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生效劳中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。3、开展辖区健康教育与健康促进活动〔设置宣传栏、公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式〕，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。村卫生室和社区卫生效劳站每两个月至少举办1次健康知识讲座。三、糖尿病的防治要点健康的生活方式能够有效地控制血糖处于正常水平、从而降低糖尿病并发症的发病率，主要包括膳食治疗、运动治疗、药物治疗和糖尿病患者血糖自我监测。1、维持合理体重。BMI〔体重指数〕和腰围要处于正常值范围。2、膳食治疗。平时饮食要少油、少盐、清淡饮食；多吃蔬菜、水果和全麦食物，其多含的膳食纤维对身体有益，同时要戒烟限酒。3、运动治疗。运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。4、养成健康的生活习惯。平时要早睡早起，不熬夜，培养活泼的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间。5、药物治疗。对于在检查中发现血糖异常的患者，经过屡次测量血糖高于正常值的要及时给予药物干预治疗，以进一步延缓或控制血糖的水平。6、积极控制糖尿病患者的并发症。做好辖区居民糖尿病及其所致并发症的预防和控制工作。7、对于被检出糖尿病的患者，要纳入标准化管理，要让患者每隔一段时间自测血糖来查看血糖水平，然后开展有效预防措施控制糖尿病患者病情开展并减少并发症的发生。第二节糖尿病高危人群一、糖尿病重点人群依据据?中国糖尿病防治指南?，总结得出的以下八大人群应列为糖尿病重点筛查对象：1、年龄≥45岁，体重≥正常体重的115%或体重指数〔BMI〕≥25者，以往曾有血糖异常的病史。2、有糖尿病家族史者。3、血脂异常的人。高密度脂蛋白胆固醇低于0.91毫摩尔/升，或者甘油三酯大于2.75毫摩尔/升。4、以往有糖耐量受损〔IGT〕或空腹血糖受损〔IFG〕者。5、年龄大于30岁的孕妇，曾患妊娠糖尿病的妇女，曾分娩过4千克以上巨大儿的女性，患有多囊卵巢综合征的女性。6、常年不参加体力劳动的人。7、使用糖皮质激素、利尿剂等药物的人。8、有高血压或心脑血管病的病人。二、如何发现糖尿病的重点人群1、通过筛查

符合糖尿病高危人群的社区居民每年应至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，它是诊断糖尿病的依据。目前的标准是空腹血糖≥7.0毫摩/升〔126毫克/分升〕和〔或〕餐后2小时血糖≥11.1毫摩/升〔200毫克/分升〕，即可诊断为糖尿病。〔1〕出现糖尿病病症①过度口渴②过度饥饿③频尿(夜间起床上厕所3次或以上)④原因不明的体重骤降⑤疲劳(尤其在用餐后)、感觉烦躁⑥伤口无法愈合或愈合缓慢、经常受感染或感染病症迟迟不愈腿抽筋(常见于未经诊断的糖尿病恶化，大多数发生在夜间)〔2〕口服葡萄糖耐量试验〔OGTT试验〕当患者空腹或餐后血糖比健康人稍高，但还没到达糖尿病的诊断标准时，就需要进一步做口服葡萄糖耐量试验，来确定究竟是糖调节受损还是糖尿病。第三节、糖尿病患者的干预措施及评价一、糖尿病患者的干预措施尿病是全球常见疾病,也是一种生活方式疾病。糖尿病可以防治，前提是尽早确定糖尿病危险人群，早期进行管理、教育和治疗，而且要医患联手。健康的行为生活方式、定期监测和按医嘱科学用药对于糖尿病的防治同等重要,所以患者的自我管理意识特别重要。糖尿病相关知识是病人对自身病情监测的根底,态度和行为在一定程度上决定病情控制的好坏，自我管理又是建立在对疾病的认识。我中心努力通过对糖尿病患者及糖尿病高危人群进行非药物干预活动,有效改变患者不良行为和心理，改变不良的生活习惯,建立健康的生活方式，从而降低糖尿病并发症的危险因素水平,控制病情,减少并发症的发生,减轻病人医疗和生活负担,提高病人生活质量。为此，针对糖尿病特点实施了五项糖尿病干预方案：1、饮食干预：根据病人生活习惯、工作方式等为病人开“饮食处方〞。2、运动干预：根据病人身体情况为病人开出“运动处方〞；3、药物干预：向病人宣传药物作用、进食与服药的关系等；4、知识教育：定期邀请患者及家属来院听取知识讲座，解答病人疑问；5、跟踪随访：对体重超重、高脂血症、高血压等高危人群进行筛查，为每位糖尿病病人建立健康档案，对病人血糖、血脂、血压、糖耐量等指标进行动态观察，以尽早发现并发症，给予积极治疗。二、糖尿病患者的干预措施的考核评价表5糖尿病人群各级考核指标考核

机构考核

对象内容评价指标指标含义及要求社区卫生效劳中心、乡镇卫生院社区卫生效劳站、村卫生室工作方案与

实施方案有无有辖区慢性病患者筛查和管理方案及实施方案辖区健康教

育和健康促

进活动机构内健康教育有3种形式以上辖区健康教育有3种形式以上环境支持有支持血压和血糖监测的环境；组建高

血压、糖尿病等病友俱乐部效果指标知晓率知晓率=知晓自己患某病的人数/辖区

该病估计患者数×100%管理率管理率=某病发现并进行登记的患者

数/辖区该病估计患者数×100%标准管理率标准管理率=发现并纳入标准管理的患

者数/辖区估计的患者总数×100%控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的35岁及以上的2型糖尿病患者人数/已管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人数×100％。评估与总结有无有机构工作评估和总结报告注：空腹血压达标是指空腹血糖＜7mmol。三、糖尿病患者的效劳要求1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕要通过本地区社区

卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。4、发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理效劳。5、加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。6、每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。四、工作指标1、糖尿病患者管理率=年内已管理35岁及以上的2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者总人数×100％。

注：年内辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者总人数指通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省〔区、市〕或全国近期35岁及以上2型糖尿病患病率指标按照当地人口构成比标化后进行估算。

2、糖尿病患者标准管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人数/年内已管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人数×100％。

3、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的35岁及以上的2型糖尿病患者人数/已管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人×100％。

注：空腹血压达标是指空腹血糖＜7mmol第四章肿瘤第一节肿瘤概况一、肿瘤的关键知识点1、肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。异型性是肿瘤异常分化在形态上的表现。异型性小，说明分化程度高，异型性大，说明分化程度低。区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。良性肿瘤细胞的异型性不明显，一般与其来源组织相似。恶性肿瘤常具有明显的异型性。2、肿瘤在本质上是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起DNA损害，从而激活原癌基因和〔或〕灭活肿瘤抑制基因，加上凋亡调节基因和〔或〕DNA修复基因的改变，继而引起表达水平的异常，使靶细胞发生转化。3、肿瘤早期出现的全身病症一般比拟轻微、局限;假设能在出现早期病症时引起注意，即可早期发现肿瘤，及时进行治疗。4、肿瘤是由人体内正常细胞演变而来的。正常细胞变为癌细胞后，就像一匹脱缰的野马，人体无法约束它，产生所谓的“异常增长〞。异常增长是相对于细胞的正常增生而言的。人体细胞有一个生长、繁殖、衰老、死亡的过程。老化的细胞死亡后就会有新生的细胞取代它，以维持机体组织和器官的正常功能。可见，人体绝大局部细胞都可以增生。但是这种正常细胞的增生是有限度的，而癌细胞的增生那么是无止境的。正是由于这种恶性增生，使人体大量营养物质被消耗。同时，癌细胞还能释放出多种毒素，使人体产生一系列病症。5、恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：〔1〕、一类由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肿癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等;〔2〕、另一类由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。人们对癌听得较多，而对肉瘤听得较少，这与癌症病人远比肉瘤病人多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9:1。恶性肿瘤又称癌症，多是由生活环境中的化学致癌因素〔多环芳烃、亚硝胺等〕、物理致癌因素〔离子辐射、热辐射等〕、病毒和细菌致癌因素、遗传因素以及与生活方式、饮食、心理压力都有关系。白血病、精原细胞瘤等，虽称为“病〞或“瘤〞，实际上都是恶性肿瘤。二、肿瘤的宣教重点1、癌症是可以预防的。绝大局部人患癌症是由环境因素引起的，其中最重要的因素是吸烟、膳食和相关因素，以及工作环境和其他地方性的致癌因素。人们是否会患癌症取决于暴露于这些环境因素的强度以及个体的敏感性〔遗传和非遗传因素〕，因此，如果人们能不吸烟，选择适宜的膳食、从事适度的体力活动，以及尽量减少对不良环境因素的暴露，就有很大可能防止癌症的发生，因此，就人群而言，大局部癌症都是可以预防的。2、恶性肿瘤能够治疗，而且通过合理的综合治疗，许多恶性肿瘤的治疗效果令人非常满意。在现实生活中谈癌色变，认为恶性肿瘤是"不治之症"的观念仍相当普遍。造成这种现状的原因有：〔1〕、旧的观念仍残存在人们心中，因此给癌症冠以"不治之症"；〔2〕、由于恶性肿瘤的治疗难度较大，人们往往把"难治"与"不治"等同起来；由于恶性肿瘤开展很快，早期发现较困难，待确诊后，一些原本有效的治疗方法已不能完全发挥作用，甚至失去作用，往往造成"治而无效"的现象；〔3〕、长期以来人们对恶性肿瘤怀有恐惧心理，即使已发现某些肿瘤的可疑征兆，也不愿往这方面想，有意回避医疗检查，最终导致延误病情，治之晚矣。像这种"讳疾忌医"的情况常有发生，主要由于卫生宣传工作还不够，没能把防治癌症的根本知识及目前诊治技术进展的信息及时地以通俗易懂的形式告诉给广阔群众；如此种种原因，使得癌症、恶性肿瘤是不治之症"的说法存在至今。所以要加强对肿瘤的正确宣教，让人们正确认识肿瘤非常重要。三、肿瘤的防治要点1、目前认为，人们如能做到"三早"，即早发现、早诊断、早治疗。其治疗效果是令人满意的。所以建议人们每年体检一次，这样可以防范肿瘤于未然。2、切断不良生活方式与癌的通道。预防生活方式癌，就必须要切断不良生活方式与癌的通道，具体而言有如下预防措施；常吃新鲜蔬菜和水果。不新鲜的食品中多含有亚硝酸盐〔腌制品常含此种化学成分〕，在胃肠道内易转化为强烈致癌物亚硝胺，这是一种肯定会致癌的物质。而新鲜蔬菜和水果中富含的维生素C，可以抑制亚硝胺在人体内的合成；同时水果中的果胶、黄酮等物质还具有防癌的作用。3、改变不良的生活习惯可预防致癌。某些癌症与人类不良的生活方式或是生活中的行为有关。医学界之所以提出“生活方式癌〞这个概念，就是提醒人们要保持自己良好生活方式，摒弃不良的生活习惯。4、为了预防肿瘤的产生，有肝炎病史的，特别是HBSAG、HCV阳性的，每年可通过查AFP、B超可早期发现；患有慢性结肠炎、息肉的每半年查一次大便潜血，每年做一次结肠镜；有萎缩性胃炎的每半年查一次大便潜血，做一次胃镜复查；吸烟的病人每年做一次胸透，如遇咳血，应及时到医院就诊；凡有癌症家族史的人们应定期到医院体检。这样可以有效减少患肿瘤的风险。中国医学科学院根据我国的情况，提出以下十大病症，作为引起人们对癌症注意的警号：1.身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。2.身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈者。3.中年以上的妇女出现不规那么阴道流血或分泌物〔俗称白带增多〕。4.进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。5.久治不愈的干咳或痰中带血。6.长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦又未找出明确原因者。7.大便习惯改变，或有便血。8.鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。9.黑痣突然增大或有破溃、出血、原有的毛发脱落。10.无痛性血尿。事实说明，1/3癌症可以预防，1/3癌症如能及早诊断，那么可能治愈，合理而有效的姑息治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善。第二节肿瘤高危人群一、患肿瘤的重点人群肿瘤的重点人群在流行病学范围内，指那些有发生肿瘤的高度危险的人群。也就是说在肿瘤的高危人群中发生肿瘤的可能性远远高于一般人群。一般来讲，肿瘤的重点人群可包括以下几组人群：1、老年人群：尽管肿瘤可能发生在任何年龄，但肿瘤发病顶峰在50岁以后，肿瘤发病风险随年龄增加而增大。65岁的老年人患肿瘤的时机是25岁年轻人的50多倍。50岁以上的老年人患肿瘤的时机是25岁年轻人的50多倍。50岁以上的老年人中，1/5到1/10的疾病是肿瘤。因此，50岁以上的老年人中及“准老年人〞，应视为肿瘤危险人群。定期体检可以早期发现肿瘤。2、接触致癌物质的人群：这主要是职业肿瘤，如放射线工作者、铀矿及反响堆工作人员、石棉工人等。在致癌物质环境中工作的人假设吸烟、饮酒，势必加重致癌物质的刺激。这一组人一定要定期检查，加强劳动保护，必要时可调换工种及工作。3、遗传因素造成的高危人群：肿瘤是个体遗传基因错乱与环境中致癌物质相互作用的结果。某些肿瘤有家族聚集性和遗传易感性，就是说有肿瘤家族史中的人比一般人患肿瘤的时机要高。对于有遗传基因和患肿瘤家族史的人，要积极进行预防肿瘤的宣传，落实预防措施，定期检查，及早处理与肿瘤有关的疾病。4、治疗后的肿瘤患者：如果没有得到根治，肿瘤还会复发或转移，肿瘤患者中相当一局部患有重复癌，而且肿瘤患者身上还可能存在许多癌前病变，不断恶变出现新的病灶。因此，对肿瘤患者必须予以根治，进行综合治疗消灭亚临床病灶，制止复发转移。治疗后要定期复查随诊，以便早期发现新的病灶或另一种肿瘤。5、有癌前病变的患者：肿瘤发病之前，可能发生某种良性疾病，最终在致癌因素作用下变为肿瘤。应当了解和防治这些癌前病变，制止癌前病变的演绎。预防肿瘤在临床上应当重视这一组人群，因为他们之中有一局部可能会成为肿瘤患者。二、如何发现肿瘤重点人群“癌症〞对于大家来说，是一个可怕的字眼，它意味着恐惧、甚至死亡，会使人们丧失对生活的信心，但是随着现代医疗技术的不断开展，癌症已经不再是一道不可攻克的难关。只要做好早期预防，尽早识别“癌症〞的信号，还是可以摆脱阴影的。要早期发现肿瘤，首先应重视身体的微小变化，因为，早期肿瘤常常缺乏明显的病症，而这些变化很可能是发现癌症的重要线索。世界卫生组织曾提出“八大警号〞作为人们考虑肿瘤早期征兆和发现肿瘤的参考。1、身体任何部位的硬结或肿块，例如乳房、皮肤及舌部发现的硬结，腹部的肿块，尤其是形态不规那么，说明不光滑者，可能逐渐增大者，应尤为注意(如乳腺癌、舌癌、皮肤癌、肝癌可出现以上病症)2、疣或痣有明显变化(如恶性黑色素瘤)；3、持续性消化不正常，可伴有进行性消瘦，食欲差(如胃癌、肝癌)；4、持续性声音嘶哑(如肺癌、喉癌)、干咳(如肺癌)及吞咽困难(如食管癌、胃癌、咽癌)，进食后胸骨后灼热、疼痛、异物感，可能会进行性加重(如食管癌、胃癌、咽癌)；5、月经不正常，大出血、月经期外出血，阴道分泌物异常、增多，尤其是中老年女性(如卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌)；6、鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血，(如鼻咽癌、膀胱癌、肾癌、前列腺癌、大肠癌)；7、伤口持续不愈合，尤其是没有外伤而自行发生的伤口，肿胀持续不消退(如皮肤癌、口腔癌、睾丸癌)；8、原因不明的体重减轻：近期体重持续下降，是多数肿瘤患者的常见病症(如肝癌、胰腺癌、肺癌、食管癌、胃癌)。

然而，许多肿瘤出现病症时，已经是中晚期了，如何在身体还没有病症时就发现肿瘤呢？定期体检是的早期发现肿瘤的重要途径。体检常常先于癌症病症数月到数年。第二节肿瘤的干预措施及考核评价一、肿瘤的干预措施1、积极开展宣传，普及防癌常识，做好普查和自我检查。加强群众性的防癌常识普及宣传工作，便人们对肿瘤有一个正确的认识，了解肿瘤的发病原因和致癌因素，掌握常见肿瘤的早期征象和警号及其发生开展规律，对肿瘤高发区的群众及肿瘤高危人群应开展有组织、有方案地防癌普查工作，实施严密监测，指导群众进行经常性的自我检查。假设发现有可疑情况应及早就医。2、改良生活习惯，改善周围环境，努力消除或防止致癌因素。在我们每个人日常生活中常常会有意无意地接触到一些可能引起肿瘤的危险因素，所以注意培养良好的饮食习惯及生活方式是非常重要的。如饮食多样化，不偏食，多吃维生素含量丰富的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，控制脂肪的摄人，不吸烟，不嗜酒，不吃霉变食物，少吃或不吃腋制或熏烤的食物，不吃过烫饮食，不暴饮暴食，注意饮食卫生，不吃被污染的不洁食物，防止接触生活中有毒有害物质，注意厨房通风等。3、积极防治癌前病变。有不少恶性肿瘤很可能是在一些慢性疾患或良性肿瘤的根底上经过某些致癌因素的刺激而引起的。尽管癌前病变不一定都会演变成癌，但及时合理的治疗这些病变对预防肿瘤的发生有着十分重要的意义。4、培养和调动自身的抗癌能力。机体内在因素在肿瘤的发生上起着重要的作用，为维护机体内环境的稳定与平衡，我们应注意培养乐观主义精神，保持心理健康，增强防癌抗癌意识，加强身体素质的锻炼，注意个人防护和保健，劳逸结合，提高自身的免疫功能和抗病能力。二、肿瘤的考核评价1、定性指标〔1〕、有肿瘤登记技术和实施方案。〔2〕、有相关工作方案、规定和实施细那么。〔3〕、有技术培训方案和实施方案。〔4〕、落实人员配置和根底设备。〔5〕、覆盖所辖全部户籍人口和辖区有肿瘤诊断能力的二级以上医院。〔6〕、有相关肿瘤登记流程和考核措施。〔7〕、及时发布和利用数据。2、定量指标〔1〕、上报医疗单位登记报告漏报率<5%。数据录入错误率<2%。人员培训合格率≥95%；〔2〕、病理诊断率>66%；DCO%<12%；0.6<死亡/发病比〔MI比例〕<0.8；〔3〕、原发部位不明<2%。〔4〕、定期开展随访工作，随访率>80%。〔5〕、数据上报及时率≥95%。五、质量控制

1.质量控制贯穿肿瘤登记报告工作的全过程。

2.肿瘤登记报告和管理单位应当按照自身特点，就工作的各方面、各环节制订标准,明确质量控制要求，定期召开肿瘤登记工作会议，分析资料质量，通报工作情况，部署今后工作重点。逐级组织肿瘤登记培训班，对登记点进行全面督导检查，及时审核辖区登记点?报告卡?填写ICD编码质量和上报的肿瘤登记数据，发现问题及时解决。

3.省级及以上单位每年至少组织一次，地、县级单位每季度至少组织一次辖区内督导、质控和培训，并将情况报上级相关单位。

4.建立内部质控制度，指定专人负责肿瘤登记报告资料的质量管理工作。每年至少进行一次漏报调查工作。

5.质控指标

〔1〕统一“发病〞、“偶发〞诊断、分类与编码、死亡证明等标准或定义，评价可比性。

〔2〕通过数据溯源、独立病例的发现、历史数据方法、死亡/发病比、死亡医学证明书〔DCN〕、只有死亡证明〔DCO〕的病例、组织学诊断确认的比例、病例的来源数与报告单位数等，评价辖区目标人群发病病例发现的程度和数据的完整性。

〔3〕引用病理诊断率〔HV%〕和DCO%评价年龄/出生日期、性别/部位、部位/组织学、部位/组织学/年龄、原发部位不详或未特指的病例占登记病例的百分比、年龄不明所占的百分比、再摘录与再编码等内部一致性。六、考核和评价

第六章超重/肥胖健康管理效劳标准超重/肥胖关键知识点、宣教重点、防治要点一、超重/肥胖关键知识点〔一〕、超重/肥胖定义肥胖〔obesity〕：由于体内脂肪的体积和〔或〕脂肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪，通常用BMI进行判定，BMI≥28kg/m2为肥胖；超重〔overweight〕：介于正常和肥胖间的身体状态。通常以24≤BMI<28kg/m2作为判断标准；儿童肥胖〔childhoodobesity〕：WHO推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定，同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重〔100%〕，±10%标准体重的范围为正常。>15%为超重，>20%为轻度肥胖，>30%为中度肥胖，>50%为重度肥胖。〔二〕、超重/肥胖流行情况切重和肥胖已成为全球性的问题。尽管社会各处旦，界和医疗机构进行了大量艰苦卓绝的努力，其发病率仍呈逐年上升趋势，世界卫生组织(WHO)预测至2021年，全球成人约有23亿超重，7亿肥胖。2021-2021年间，英国有11，740位患者因肥胖就诊，是2006—2007年间的3倍。同时，其发病人群也日趋年轻化，在2～15岁的儿童中，约有3／10是超重或者肥胖近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。中国健康营养调查〔ChinaHealthandNutritionSurvey，CHNS〕的数据显示，从1993年至2021年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4％增加至26.4％，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6％增长至37.4％，平均年增长1.1％，显著高于超重/肥胖的增长速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。二、宣教重点如今，肥胖是全球性的健康问题。肥胖可以引发多种相关疾病，如高血压，冠心病、脑血管疾病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、女性月经不调、睡眠呼

吸暂停综合征等，还可增加患恶性肿瘤的几率。肥胖相关的代谢紊乱如高血糖、高甘油三酯血症和高血压等严重影响人们的健康及生活质量，因此，肥胖的治疗需得到重视。减轻体重可以改善有肥胖相关风险因素及合并症的患者的健康状况。三、防治要点就治疗而言,减重既是治疗的目的之一,又是一种重要的治疗手段。一方面,超重及肥胖人群往往出现并发症或合并症如高血压、糖代谢异常、血脂异常等,因此不仅需要关注体重的变化,也需要对并发症进行合理的治疗;另一方面,减重本身对减轻慢性并发症、改善预后往往产生良好的疗效。肥胖及超重并有任意一项并发症(糖尿病或糖尿病前期、高血压、脂代谢紊乱等)的患者,都必须减重。尽管体重减少3%~5%即可明显减少临床心血管事件发生风险,?2021版联合指南?还是建议尽量在6个月内减少基线体重的5%~10%,对于降压、改善血脂等效果更好。一旦发现超重但未开展其他并发症,应时常检测体重,并及时调整饮食、增加锻炼,防止体重进一步增加而成为肥胖人群。第二节超重/肥胖一般人群

一、目标通过对一般人群进行健康教育等干预措施来降低辖区人群的超重/肥胖的发生率，从而降低以超重/肥胖为根底的其他疾病的发病率，提高辖区居民健康水平。二、研究对象辖区内常住人口三、干预和评价〔一〕、干预，干预内容见表14表14一般人群干预措施内容目标措施对象实施单位体育运动强度：等量，每周3～5次，每次持续30分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。一般人群社区卫生效劳中心〔乡镇卫生院〕、社区卫生效劳站〔村卫生室〕2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其他动物性食品也不应超过50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250g。控制体重BMI＜24kgm/m2，腰围：男性＜90cm，女性＜85cm