下肢浅静脉曲张诊疗

下肢浅静脉曲张的诊疗第一页，共二十三页。概述下肢静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。第二页，共二十三页。

单纯性下肢静脉曲张的发病原因，为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高。发病原因第三页，共二十三页。下肢静脉的生理特点在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。假设瓣膜发生功能不全，那么血液逆流而出现静脉曲张。在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。第四页，共二十三页。病理生理在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的上下，起着相互影响的作用。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力那么是离心愈远那么愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。第五页，共二十三页。病理生理下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。局部静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。第六页，共二十三页。临床表现早期轻度下肢静脉曲张，可无明显病症。静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后，上述病症消失。第七页，共二十三页。临床表现皮肤营养障碍性改变皮肤溃疡〔“老烂脚〞〕肢体酸胀、静脉性跛行第八页，共二十三页。诊断大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验〔Trendelenburg试验〕患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况。第九页，共二十三页。诊断：深静脉通畅试验〔Perthes试验〕患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，假设曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；假设曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞〔图2-116〕。第十页，共二十三页。诊断〔DSA造影〕有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。第十一页，共二十三页。治疗方法药物治疗：改善静脉张力压力治疗：弹力袜、自粘绷带、气泵硬化剂注射手术治疗：微创手术，腔内手术第十二页，共二十三页。硬化剂注射微创，可反复操作、创伤小；第十三页，共二十三页。手术治疗浅静脉系统：点式抽剥术、腔内闭合术交通静脉系统：Linton术内镜下交通静脉离断术〔SEPS〕深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术第十四页，共二十三页。腔内介入闭合术利用激光、射频、电刀等仪器设备通过穿刺浅静脉直接到达闭合浅静脉的效果切口最少，创伤最小有一定远期复发率第十五页，共二十三页。治疗〔手术指征〕

凡有临床病症、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和〔或〕深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。第十六页，共二十三页。弹力袜压迫疗法适用于范围小、程度轻又无病症者；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，都能受到有效的压迫。第十七页，共二十三页。并发症及其处理血栓性静脉炎，曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉外表皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，假设发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。第十八页，共二十三页。并发症及其处理湿疹多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和枯燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗；局部防止药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。第十九页，共二十三页。并发症及其处理慢性溃疡为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，外表稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。假设溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。第二十页，共二十三页。并发症及其处理急性出血由曲