抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南(2024年版)解读

抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南(2024年版)解读主讲人：XXX2025.5Contents目录01指南更新要点概述02诊断要点解读03治疗方案解读04预防措施解读05多学科协作与临床实践意义01指南更新要点概述全球抗结核药所致药物性肝损伤（ATB-DILI）发生率呈上升趋势，我国发生率约为9.5%~14.1%，较之前有明显升高，提示该问题在我国结核病治疗中愈发常见，需引起高度重视。01这一变化可能与结核病患者数量增加、抗结核药物使用更广泛以及诊断技术进步有关，使得更多肝损伤病例被及时发现和记录。02发生率变化流行病学更新新指南强调减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并使用需严格评估其获益与风险，因中药成分复杂，部分成分可能与抗结核药物产生相互作用，加重肝脏负担。例如，一些具有潜在肝毒性的中药成分，如黄药子等，若与抗结核药物同时使用，可能增加肝损伤的发生率和严重程度，需谨慎选择和搭配。新增风险因素危险因素更新ATB-DILI的发生机制分为固有型、特异质型和间接型，与多种机制密切相关，包括药物代谢产物的直接毒性作用、免疫介导的超敏反应以及药物对肝脏代谢通路的干扰等。固有型DILI与药物剂量密切相关，如对氨基水杨酸钠等药物，在高剂量使用时更易引发肝损伤；特异质型DILI则与个体的遗传易感性有关，不同个体对同一药物的反应差异较大。机制细化发生机制更新02诊断要点解读新指南提出肝脏生化诊断阈值仅适用于急性DILI的诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI，对于伴有基础肝病的患者，当转氨酶较基线水平升高1倍或肝脏生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑DILI的可能性。例如，对于慢性乙型肝炎患者在接受抗结核治疗时，若其转氨酶水平在治疗过程中较治疗前基础水平升高超过1倍，需高度怀疑抗结核药物引起的肝损伤，而不能简单归因于基础肝病的波动。生化诊断阈值调整建议结合RUCAM量表和专家意见进行因果关系评估，以降低误诊和漏诊，RUCAM量表从多个维度对药物与肝损伤的关联性进行评分，结合专家的临床经验和专业知识，可更准确地判断肝损伤是否由抗结核药物引起。例如，对于一位同时使用多种药物的患者出现肝损伤，通过RUCAM量表评估各药物的关联性，并结合肝病专家的临床判断，可明确抗结核药物在其中的作用，避免误将其他药物引起的肝损伤归咎于抗结核治疗。因果关系评估优化诊断标准更新01ATB-DILI的严重程度分级调整为4级，更精准地反映病情严重程度，1级为轻度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil<2×ULN；2级为中度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil≥2×ULN，或有症状性肝炎；3级为重度，ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil≥2×ULN，或有症状性肝炎并达到下述任何1项：（1）INR≥1.5；（2）腹水和/或肝性脑病，病程<26周，且无肝硬化；（3）DILI导致的其他器官功能衰竭；4级为致命，因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。02这种分级方法有助于临床医生更准确地评估患者的病情，制定相应的治疗方案，如对于3级和4级的患者，需更加积极地进行保肝治疗和多器官功能支持，必要时考虑肝移植。分级细化严重程度分级调整03治疗方案解读推荐根据ATB-DILI的肝损伤类型，合理选择保肝药物，对于肝细胞损伤型，可选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等；对于胆汁淤积型，可选择腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。还原型谷胱甘肽具有抗氧化作用，可清除自由基，保护肝细胞；甘草酸制剂能抑制炎症反应，稳定肝细胞膜；腺苷蛋氨酸可促进胆汁分泌，改善胆汁淤积；熊去氧胆酸可溶解胆固醇，减少胆汁中胆固醇的沉积，从而缓解胆汁淤积症状。保肝药物选择细化01对于轻度肝损伤患者，可在密切监测下继续抗结核治疗，并给予保肝药物；对于中度及以上肝损伤患者，需暂停或调整抗结核药物方案，同时积极使用保肝药物治疗。例如，当患者ALT升高超过5倍正常值上限，但无明显症状且总胆红素正常时，可在继续抗结核治疗的同时，给予还原型谷胱甘肽等保肝药物，密切观察肝功能变化；若患者出现黄疸、腹水等严重症状，需立即停用可疑的抗结核药物，并使用多种保肝药物进行综合治疗。保肝药物使用时机调整02保肝药物应用更新对于肝功能恢复后的患者，重新使用抗结核药物需谨慎，应根据患者的具体情况，如肝损伤的严重程度、恢复情况、药物过敏史等，逐步加用药物，并密切监测肝功能指标。例如，对于仅表现为轻度ALT升高的患者，待ALT降至<3倍ULN时，可先加用链霉素或阿米卡星、异烟肼和乙胺丁醇，每周复查肝功能，若肝功能进一步恢复则加用利福平或利福喷丁，待肝功能完全正常后，视其基础肝脏情况等考虑是否加用吡嗪酰胺。药物重新使用原则当无法组成有效抗结核治疗方案时，可应用环丝氨酸和利奈唑胺；对于合并基础肝病或其他疾病的患者，建议进行多学科会诊，在专业药师的参与下制定个体化治疗方案。例如，对于一位患有慢性肝炎且对一线抗结核药物耐受性差的患者，可通过多学科会诊，综合考虑患者的基础肝病情况、药物过敏史、药物相互作用等因素，制定包含环丝氨酸和利奈唑胺在内的个体化抗结核方案，同时在治疗过程中密切监测肝功能和药物不良反应。个体化方案制定抗结核药物调整策略04预防措施解读01高危因素筛查应主动筛查和监测存在已知风险因素而又需使用抗结核药物的患者，如老年人、酗酒者、合并肝炎病毒感染或慢性肝病患者、营养不良者、HIV感染者以及具有遗传易感因素的患者。例如，对于一位65岁、长期饮酒且患有慢性乙型肝炎的结核病患者，在开始抗结核治疗前，需进行全面的肝功能检查、病毒载量检测、肝脏影像学检查等，评估其肝损伤的风险，并在治疗过程中密切监测肝功能指标，及时发现和处理可能出现的肝损伤。02预防性保肝治疗对于有高危因素的患者，可考虑预防性使用保肝药物，但需在权衡利弊后谨慎进行，因目前对于预防性保肝治疗的证据尚不充分，且存在一定的经济负担和潜在不良反应。例如，对于一位合并严重营养不良的结核病患者，考虑到其发生DILI的风险较高，在开始抗结核治疗时，可在医生的指导下预防性使用还原型谷胱甘肽等保肝药物，但需密切观察患者是否出现药物不良反应，并定期评估保肝治疗的效果。高危人群识别药物选择与搭配在抗结核治疗中，应尽量避免同时使用多种具有潜在肝毒性的药物，合理选择药物组合，减少肝脏负担，同时根据患者的病情和药物敏感性，个体化调整药物剂量。例如，在制定抗结核方案时，避免将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺等肝毒性较高的药物同时大剂量使用，可适当调整药物剂量或更换为肝毒性较低的药物，如乙胺丁醇等，以降低肝损伤的发生风险。监测频率与指标对于接受抗结核治疗的患者，应定期监测肝功能指标，包括ALT、AST、ALP、TBil等，监测频率根据患者的危险因素和治疗阶段进行调整，对于高危患者，治疗初期应每周监测1次，病情稳定后可每月监测1次。例如，对于一位无高危因素的结核病患者，在治疗初期可每月监测1次肝功能指标，若治疗过程中出现乏力、食欲不振、尿色加深等肝损伤可疑症状，应及时增加监测频率，每周监测1次，以便早期发现肝损伤并及时处理。合理用药与监测05多学科协作与临床实践意义抗结核药所致药物性肝损伤的诊治需多学科协作，包括结核病科、肝病科、感染科、药剂科等，通过跨学科团队的合作，为患者提供全面、个体化的诊疗方案。例如，当一位患者出现严重的抗结核药物性肝损伤时，结核病科医生负责评估结核病的治疗情况和抗结核药物的调整；肝病科医生负责肝损伤的诊断、严重程度评估和保肝治疗；感染科医生协助排查其他感染因素对肝损伤的影响；药剂科药师负责药物相互作用的评估和药物剂量的调整，共同为患者的治疗提供保障。跨学科团队组建建立多学科协作的诊疗流程，明确各学科在不同阶段的职责和任务，加强信息共享和沟通，提高诊疗效率和质量，减少误诊误治和治疗延误。例如，当患者在结核病科治疗过程中出现肝损伤，结核病科医生应及时邀请肝病科和药剂科会诊，共同讨论患者的病情和治疗方案，会诊后各学科根据自己的专业领域制定相应的治疗措施，并在治疗过程中定期沟通患者的病情变化，及时调整治疗方案。协作流程优化多学科协作模式该指南的发布和解读有助于提高临床医生对抗结核药所致药物性肝损伤的认识和诊疗水平，规范诊治流程，减少误诊漏诊，提高患者的治愈率和生存率。例如，通过学习指南，医生能够更准确地识别抗结核药物性肝损伤的早期症状和体征，及时进行诊断和治疗，避免病情恶化导致肝衰竭等严重后果，从而提高患者的治疗效果和生活质量。提高诊疗水平指南的推广和应用促进了结核病学、肝病