异位妊娠护理教学查房

△异位妊娠护理教学查房查房目标1

、掌握异位妊娠的定义2

、熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查3

、掌握异位妊娠的临床表现、护理措施4

、了解异位妊娠保守治疗的出院指导5

、熟悉异位妊娠的鉴别诊断6

、掌握异位妊娠急性内出血的紧急处理7

、熟悉异位妊娠病人用药护理△△病例介绍患者，25床，于满月，女，37岁。

“停经1+月，阴道流血

”于2019年1月22

日入院。

现病史:患者平素月经规律，周期30天，经期7天，经量中，色暗红，无痛

经，

白带异常，末次月经:2019年11月22日。停经35+天自测尿妊娠试验阳

性，1天前患者在家无明显诱因下出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛、腹泻，无阴道流液，无头痛、头昏，无胸闷、心悸，无溢乳，无畏寒、发热，无恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无双下肢浮肿，2019-1-21于路桥医院查阴超示:左侧附件区低回声结节(请结合HCG)

，左侧

卵巢内混合性团块(考虑:黄体可能)

，子宫肌瘤，盒腔少量积液。查血HCG示:

334.87mlU/ml,为求进一步诊治，

门诊拟“异位妊娠

”收住入院。发病以来，神志清，精神好，

胃纳好，睡眠好，大便黄软，小便清长，

体重无异常改变。△△病例介绍

既往史:

10年前曾于当地医院行“剖宫产术

”，具体不详，术后恢复可，5年前管因

乳房结节于当地医院行手术治疗，具体不详，术后恢复可，1年前因“子官内膜息肉

”于本院行手术治疗，术后恢复可，阿莫西林过敏，过敏表现为皮疹，否认“肝炎

”、

“结核

”、

“疟疾

”

病史，否认“高血压

”、

“心脏病

”

史，否认“糖尿病

”、“脑血管疾病

”、

“

肾病

”、

“肺部疾病

”史，否认其他手术、外伤、输血史，否

认食物、其他药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于黄岩区，小学文化，农民，本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否

认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有

毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟，否认药物嗜好史，否冶游史。

月经史：7/30/14/2018年11月22日，经量中，色暗红，无痛经、

白带异常

，详见现

病史描述。

婚姻史：23岁结婚，配偶体健，育有1子，体健，1-0-0-1

，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。△△病例介绍

查体：T:37.

1℃

,

P69次/分，R18次/分，BP129/78mmHg

专科检查：外阴已婚经产式，大小阴唇正常，宫颈常大。子宫常大，形状规则，无

压痛，左侧附件区增厚感，右侧附件区无殊。

辅助检查：2019年1月21日

路桥医院

查阴超示：左侧附件区低回声结节，左侧卵

巢内混合性团块（考虑：黄体可能），子宫肌瘤，盆腔少量积液。2019年1月21日

路桥医院查HCG示：334.87mIU/ml△本病治疗经过2019年1月22日11:13入院

予妇科护理常规：二级护理，普食，注意观察阴道出血及腹痛，予米非司酮口服，中药热奄包外敷，达喜口服护胃等治疗。完善相关检查，血常规加血型，凝血功能，生化全套。2019年1月24日患者诉左侧眼睛干涩，予眼科会诊。眼科予协助会诊。患者诉自解大便欠畅，遵医嘱予乳果糖口服，指导多饮水，进食蔬菜水果等含膳食纤维丰富饮食。患者述头晕不适，测T38.4℃

,

报告医生予

酚麻美敏片口服。复测T38.3℃。2019年1月26日患者诉舌头有刺痛感，请口腔科会诊。口腔科会诊诊断舌炎，建议保持口腔卫生，使用康复新含漱液含漱，不适随诊。2019年1月28日肝功能II丙氨酸氨基转移酶：5U/L

，天门冬氨酸氨基转移酶：12U/L

。患者异位妊娠保守治疗，要求中药协助治疗，予中医科会诊后予中药口服。△1-221-251-271-28HCG:292.02mIU/ml。HCG:253.04mIU/ml。HCG:296.81mIU/MlHCG:263.79mIU/ml，本病治疗经过△本病治疗经过2019年1月28日B超影像示：左侧附件区回声团块子宫结节宫腔积液微量盆腔积液子宫附件区可见大小约22*10mm低回声团块，边界清，可见点状血流信号。盆腔内可见游离液性暗区，内见细光点，最大深度约21mm。护理诊断1.知识缺乏2.焦虑3.有感染的危险

与阴道出血有关4.潜在并发症（失血性休克）

与异位妊娠破裂出血有关5.有肝肾功能损害的危险△

护理措施

1

、向患者讲解异位妊娠的相关知识，告知外出的危险性，嘱咐患者不能离开病房，应卧床休息，以防孕囊破裂引起大出血，危及生命。2

、指导病人摄取足够的营养，尤其是富含铁的食物，如动物肝脏、鱼

肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等。3

、嘱患者保持大便通畅，避免用力排便，不宜灌肠或使用缓泻药，注

意外阴卫生。4

、向患者详细介绍治疗过程和治疗成效，强调治疗注意事项和药物不

良反应处理方法等内容，增强患者的信心。△知识缺乏

护理措施

1

、配合医生做好患者及其家属的思想工作，以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属的信任，并鼓励家属给予患者心理支持。2

、保持周围环境安静、有序，减少或消除患者的紧张、焦虑、恐惧心

理，协助患者接受治疗方案。△焦虑

护理措施

护士需密切观察病人的一切情况、生命体征，并重视病人的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量亦很少

。护士应告诉病人病情发展的一些指征，如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，

以便当病人病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。△潜在并发症：失血性休克

护理措施

1.检测血常规、肝肾功能用药前常规检测血常规、肝肾功能，结果均正常才可用药；用药后1周复查血常规、肝肾功能。同时做好健康宣教，指导患者进食清淡、高蛋白、低脂饮食。2.指导患者保护口腔黏膜用药前向患者宣教保护口腔黏膜的方法及重要性，指导患者进食后用温水漱口，早晚用软毛牙刷刷牙，保持口腔卫生。用药期间注意观察口腔情况。3.肌内注射MTX时宜深部注射，两侧臀部交替进行，并且在注射部位可以贴敷马铃薯片，因为马铃薯主要成分为淀粉、茄碱和B族维生素，具有缓解局部肿胀、加速血液循环、缓解痉挛、保护皮肤免受炎症侵害的作用。4.嘱患者每日喝水3000ml以上，促进药物排泄，减轻药物毒性作用。△有肝肾功能损害的危险定

义正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见，

占异位妊娠95%左右，其中壶腹部最常见。输卵管妊娠是妇科常见急腹症之一。△•异位妊娠包括输卵管妊娠（壶腹部妊娠、峡部妊娠、伞

部妊娠、间质部妊娠）、卵巢

妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及

阔韧带妊娠等;△宫外孕•宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。△△异位妊娠与宫外孕的概念关系宫颈、残角、宫颈处妊娠输卵管、卵巢、罗韧带、腹腔异位妊娠等处的妊娠宫外孕病因1.输卵管炎症：是最主要的原因•输卵管周围炎→输卵管扭曲、狭窄→

蠕动减弱•输卵管粘膜炎→

管腔变窄、堵塞→

中途受阻2.输卵管发育不良或功能异常3.输卵管手术4.其他：精神因素、内分泌失调、放置宫内节育器、子宫

内膜异位症等都有可能增加输卵管妊娠的可能性。△△病理变化输卵管妊娘时，由于输卵管官腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果:1.输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。2.输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右;

壶腹部8周;

间质部12-16周，类似于子宫破裂，短时间内大量出血3.

陈旧性宫外孕：輸卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血形成的

包块不消散，血肿变硬并粘连。4.继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶有存活继续生长发

育5.持续性异位妊娠△

临床表现

1.停经：

多数病人停经6——8周以后出现不规则阴道流血，易被误认为月经。2.腹痛:是输卵管妊娠患者的就诊原因。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵管妊娠破裂或流产时，病人突感-侧下腹部撕裂

样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当

血液积聚于直肠子宫凹陷处，可出现肛门坠涨感。3.

阴道流血:胚胎死亡后导致血HCG下降，卵巢黄体分泌的激素不能维持蜕膜生长而发生剥离出血，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不

超过月经量。4.

晕厥与休克:由于腹腔内急性出血或剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现出血性性休克。5.腹部包块:当输卵管妊娠破裂或流产后所形成的血肿时间过久，可因血液凝固，逐渐机化变硬并与周围器官发生粘连而形成包块。症状

临床表现

1.一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体温升高。2.腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显、腹膜刺激征，患侧为重；出血较

多时，叩诊有移动性浊音。3.盆腔检查：流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有宫颈抬举痛或摇摆痛，

是输卵管妊娠的主要体征之一。子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子

宫呈漂浮感。△体征■

辅助检查

1.腹部检查:输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚，轻度腹肌紧张。2.盆腔检查:输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管并轻度压痛;流产或破裂者，出现官颈抬举痛或摇摆痛;子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫成漂浮感。3.

阴道后穹窿穿刺:若抽出暗红色，不凝固的血液说明腹腔内有内出血。4.HCG测定:早期诊断异位妊娠的重要方法。5.

B超检查:阴道B超准确率高。宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或

实性包块，若包块内有胚囊或胎心将动则可确诊。6.腹腔镜检查:适用于输卵管尚未破裂或流产的早期病人，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者禁做。7.

:

，妊娠流子宫内膜病理检查

诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者目的在于排除宫内△

鉴别诊断

1.黄体破裂出血：为黄体破裂引起的内出血。发病时的腹部症状和体征及内出血的表现易与异位妊娠混淆。本病好发于黄体期，多无停经

史，但应注意少数患者月经周期长、周期不规则时造成停经假象。hCG测定阴性为鉴别要点。黄体破裂出血有时可能自行停止故出血量

不多时可在严密观察下保守治疗。2.急性盆腔炎：患者多有

生殖道感染史，也可有不孕的病史。妇科检

查常见阴道炎、宫颈炎表现,

由于盆腹腔炎性刺激，宫颈举痛明显，且伴有发热，腹部明显肌紧张,

阴道后穹窿穿刺无血或抽出脓性分泌物。hCG阴性、白细胞计数增高等具有鉴别意义。△

鉴别诊断

3.急性阑尾炎：无停经史，常有消化道症状，妇科检查多无异常，腹痛

自上腹开始转移至右下腹及麦氏点压痛，体温增高、白细胞升高，阴道

后穹窿穿刺和HCG测定均有助于诊断。4.流产：患者多无不孕病史，阴道流血量与失血表现一致,B超子宫增大宫

腔内可见胎囊。5.卵巢囊肿蒂扭转

：

既往有盆腔包块史,突发侧下腹剧痛,伴有因腹膜牵引起的恶心呕吐,肌紧张较局限，附件包块边界清楚张力较大，压痛以瘤

蒂部较明显，B超检查可明确诊断。无阴道流血，停经史。手术方式手术治疗△非手术治疗期待治疗：疼痛轻微，出血少，随诊可靠;无输卵管破裂指征;输卵管妊娠病灶直<3cm;血B-hcg<1000mlU/ml且继续下降;宫颈妊娠及残角子宫妊娠△保守治疗适用于早期输卵管妊娠，要求保留输卵管的患者条件疼痛轻微，出血少，输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管包块直径<4cm血β-hCG<2000U/L无明显内出血无药物禁忌症(氨甲喋呤、中药）无输卵管妊娠破裂依据随诊可靠△

药物治疗方法

1.常用甲氨蝶呤(MTX)

，MTX:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织

坏死、脱落、吸收。0.4mg/

(kg.d)

，肌注，5天为一个疗程。用药4天和7天复查HCG,下降<15%,应重复剂量治疗。2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂150mg

p.o.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。△用药护理药物不良反应：•

米非司酮：恶心、呕吐，类早孕反应。•甲氨蝶呤：

胃肠道不适，恶心呕吐，

口腔溃疡，肾脏毒性护理：密切观察药物的不良反应。进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，

保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量>2500ml

，减轻肾脏的损害。注意

观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。△

护理措施

1.

卧床休息，避免腹部压力增