中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021版）解读

中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021版）解读主讲人:XXX2025.501.一、指南制定背景与意义02.二、玫瑰痤疮的发病机制03.三、玫瑰痤疮的临床特点04.四、玫瑰痤疮的诊断及鉴别诊断目录.05.五、玫瑰痤疮的治疗策略01一、指南制定背景与意义疾病定义与流行病学玫瑰痤疮是一种好发于面中部的慢性炎症性皮肤病，主要表现为面中部反复潮红、红斑。国际患病率平均为5.46%，国内长沙市社区居民患病率为3.48%，大学生人群患病率为3.4%，好发于20-50岁女性，但儿童和老年人也可发病。制定指南的必要性近年来，对玫瑰痤疮的诊治有了新的认识，2016版专家共识已不能满足临床需求。新版指南在2016版基础上，结合国内外最新研究进展，特别是循证医学证据制定，以进一步规范我国玫瑰痤疮的诊断与治疗。指南的适用范围与目标适用于皮肤科医生在临床实践中对玫瑰痤疮的诊断和治疗。目标是提高医生对玫瑰痤疮的认识，规范诊疗行为，提高患者的生活质量。玫瑰痤疮疾病概述02二、玫瑰痤疮的发病机制家族聚集性与双胞胎研究部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性，双胞胎患者中遗传因素与后天环境因素共同导致发病，各占一半风险因素。与发病人群相关的基因包括HLA-DRA（DRB103：01，DRB102：01，DQA1*05：01）、BTNL2、PRELID2、KCTD16等。01遗传因素的作用机制遗传因素可能通过影响皮肤的免疫反应、神经血管调节功能等，使个体更容易在特定环境下发病。某些基因变异可能使皮肤屏障功能更易受损，从而增加玫瑰痤疮的发病风险。02遗传因素对临床诊断与治疗的启示了解遗传因素有助于早期识别高危人群，进行针对性的预防和干预。在治疗过程中，对于有家族史的患者，可能需要更长期的管理和更综合的治疗方案。03010203遗传因素外界物理或化学因素可直接刺激感觉神经元，促进其释放神经肽，如P物质、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽等。这些神经肽不仅可引起神经源性炎症，还可诱发脉管舒缩调节紊乱，从而引起潮红、红斑等症状。精神因素如抑郁、焦虑及A型性格在一定程度上参与玫瑰痤疮的发生发展，与神经源性炎症的机制关系密切。情绪波动可能通过影响神经系统的功能，进而影响皮肤的血管反应和炎症过程。阵发性潮红是神经血管调节功能异常的典型表现之一，患者可能在情绪激动、温度变化等因素刺激下出现面部潮红。了解这一机制有助于医生在诊断时更全面地评估患者的症状，并在治疗中考虑心理干预等综合措施。神经肽的释放与作用精神因素的影响神经血管调节功能异常的临床表现与诊断意义神经血管调节功能异常PART03PART02PART01天然免疫相关分子与细胞的变化抗菌肽的作用与炎症反应天然免疫功能异常对疾病进展的影响玫瑰痤疮皮损中，多种天然免疫相关分子如Toll样受体2（TLR2）、抗菌肽等表达增加，肥大细胞、巨噬细胞以及中性粒细胞等数量显著增加。这些变化表明天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。紫外线、病原生物定植或感染等因素可促进抗菌肽（如杀白细胞素）的表达，还可通过多种途径诱导丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5（KLK5）活性增强。活化的抗菌肽cathelicidin转化为LL-37片段，加重炎症反应和诱导血管生成，是导致玫瑰痤疮炎症反应发生发展的重要机制。天然免疫功能异常导致的持续性炎症反应可使皮损加重，延长病程。理解这一机制有助于开发针对天然免疫通路的治疗药物，以减轻炎症反应，改善患者症状。天然免疫功能异常STEP.01皮肤屏障功能的损害表现玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降，多数患者皮脂含量减少，经皮水分丢失增加。皮损处乳酸刺激反应的阳性率显著高于正常人，提示皮肤敏感性增高，表皮紧密连接蛋白表达明显下降。STEP.02皮肤屏障功能障碍的原因疾病本身的炎症损害以及环境因素、不恰当的外用药物、护肤品或光电治疗等都可能影响皮肤屏障功能。这些因素可破坏皮肤的正常结构和功能，使皮肤更易受到外界刺激，加重玫瑰痤疮的症状。STEP.03皮肤屏障功能障碍与疾病互为因果关系皮肤屏障功能障碍可使皮肤对外界刺激的耐受性降低，容易引发炎症反应，加重玫瑰痤疮的症状。反之，玫瑰痤疮的炎症反应又会进一步损害皮肤屏障功能，形成恶性循环。STEP.04皮肤屏障功能障碍的临床意义与治疗策略修复皮肤屏障是玫瑰痤疮治疗的基础，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红等临床表现。含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等成分的功效性护肤品对修复皮肤屏障具有重要作用，可作为玫瑰痤疮的辅助治疗手段。皮肤屏障功能障碍毛囊蠕形螨的作用与争议大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程，尤其在丘疹、脓疱及肉芽肿为主要表现的玫瑰痤疮发病过程中起重要作用。研究表明，毛囊蠕形螨减少与玫瑰痤疮症状改善存在相关性，但蠕形螨与玫瑰痤疮是否存在明确因果关系仍有争议。01其他微生物的参与痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌、马拉色菌、肺炎衣原体以及消化道幽门螺杆菌等微生物也可能在一定程度上参与玫瑰痤疮的发病过程。这些微生物可能通过影响皮肤的免疫反应、炎症过程或皮肤屏障功能，间接影响玫瑰痤疮的发生和发展。02微生态紊乱对疾病诊断与治疗的提示在诊断玫瑰痤疮时，应考虑微生态紊乱的可能性，必要时进行相关检查，如螨虫检测等。治疗上，可考虑使用具有调节微生态作用的药物或治疗方法，如甲硝唑等抗微生物药物，以改善微生态平衡，减轻症状。03微生态紊乱03三、玫瑰痤疮的临床特点疾病亚型的划分玫瑰痤疮分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型和眼型4种亚型，不同型别之间可合并存在或相互转换。这种分类有助于医生根据患者的具体症状制定个性化的治疗方案。不同亚型的临床表现与诊断要点红斑毛细血管扩张型主要表现为持续性红斑和毛细血管扩张，丘疹脓疱型以丘疹、脓疱为主，增生肥大型出现皮肤增厚、腺体增生等改变，眼型则主要累及眼部。了解不同亚型的临床表现有助于医生在诊断时更准确地判断疾病类型，为后续治疗提供依据。皮损的好发部位与分布特点玫瑰痤疮好发于面中部隆突部位，如颧部、颊部、眉间、颏部及鼻部等，部分可累及眼和眼周，少数可发于面部以外部位。不同亚型的皮损分布可能有所不同，例如增生肥大主要发生在鼻部等部位。疾病亚型与皮损分布可在数秒至数分钟内发生，是外界刺激（如温度变化、日晒、情绪改变或辛辣刺激食物等）对神经血管的反应。面颊部玫瑰痤疮患者中阵发性潮红较为常见，发作时患者可能会感到灼热、刺痛等不适，深肤色人群可能不易察觉潮红，但可主观感受到灼热感。01阵发性潮红04在浅肤色患者中较多见，肤色较深的患者中可能不易察觉，使用皮肤镜等检查可以帮助判断。毛细血管扩张是玫瑰痤疮的一个重要特征，反映了皮肤血管的异常扩张和脆弱性。毛细血管扩张02指面部皮肤持续性发红，可随外界刺激因素周期性加重或减轻，但不会完全自行消退，是玫瑰痤疮最常见的表现。玫瑰痤疮患者均有持续性红斑，是诊断的必需条件，轻度的持续性红斑在深肤色人种中可能不明显，必要时可配合皮肤镜等辅助检查手段。持续性红斑05主要表现为皮肤增厚、腺体增生和球状外观，鼻部是最常出现增生肥大的部位，但也可发生于其他面中部隆突部位。增生肥大是玫瑰痤疮较为严重的病变表现，可能对患者的外观和心理造成较大影响，需要积极治疗。增生肥大03典型的表现是圆顶状的红色丘疹，针头大小的浅表脓疱，也可能会出现结节，是玫瑰痤疮炎症反应的典型表现之一。丘疹、脓疱的出现提示疾病处于活动期，需要及时进行抗炎治疗。丘疹、脓疱06眼部症状通常是伴随症状，包括眼周丘疹脓疱，睑缘丘疹、脓疱、毛细血管扩张，眼睑结膜充血，局部角膜基质浸润或溃疡，巩膜炎和角膜巩膜炎等。眼部症状可能影响患者的视力和眼部健康，需要引起重视，并在必要时转诊至眼科进行诊治。眼部表现主要临床表现皮肤敏感症状灼热感或刺痛感等自觉症状在玫瑰痤疮患者中较为常见，特别是在阵发性潮红发作时，可能会更加明显。部分患者还可出现紧绷和瘙痒感，但程度一般较轻，这些症状提示皮肤的敏感性增高，可能与皮肤屏障功能障碍有关。水肿面部水肿可能伴发或继发于红斑或潮红，是长期皮肤炎症引起毛细血管或淋巴管通透性增加、组织液外渗所致。水肿可能是玫瑰痤疮炎症反应的一个表现，也可能是疾病进展的一个信号，需要在治疗中加以关注。皮肤干燥大部分玫瑰痤疮患者面部皮肤干燥、经皮失水率增加，少部分表现为皮肤油腻。皮肤干燥可能加重皮肤的敏感性和不适感，影响患者的生活质量，需要通过保湿等措施进行改善。眼部自觉症状眼部自觉症状包括眼睛异物感、光敏、视物模糊以及灼热、刺痛、干燥或瘙痒等，这些症状可能影响患者的日常生活和工作。眼部自觉症状的出现提示眼部可能受到炎症的影响，需要及时进行眼部检查和治疗。次要临床表现04四、玫瑰痤疮的诊断及鉴别诊断2017版国际通用诊断标准提出，面中部可能周期性加重的持续性红斑及增生肥大改变为玫瑰痤疮的2个诊断性特征，符合1条及以上即可诊断。2021版中国指南在2016版基础上，结合国内研究提出分部位诊断标准，面颊部和鼻/口周部两个部位中只要1个满足诊断标准，即可诊断玫瑰痤疮。诊断标准的演变与现状需排除其他诱因引起的阵发性潮红或持续性红斑，如外用药物、系统药物、局部化学治疗或光电治疗、月经期或围绝经期症状和系统疾病等。诊断时应综合考虑患者的临床表现、病史和相关检查结果，避免误诊和漏诊。诊断过程中的注意事项必要性表现：伴有阵发性潮红的、可能周期性加重的持续性红斑。选择性表现：阵发性潮红、毛细血管扩张、丘疹和脓疱、增生肥大改变、眼部症状等。必要性表现与选择性表现诊断要点皮肤镜检查红色或者紫红色背景上的多角形血管是皮肤镜下玫瑰痤疮的诊断线索，丘疹脓疱在皮肤镜下可表现为毛囊为中心的脓疱，毛囊周围红晕。肉芽肿型玫瑰痤疮可以出现橘色无结构区域，皮肤镜检查结合临床表现，有助于玫瑰痤疮的快速诊断。反射式共聚焦显微镜检查可表现为表皮萎缩变平及程度不一的海绵水肿，沿着毛囊皮脂腺单位向下的指状棘层增生及毛囊皮脂腺单位直径增大，大量扩张卷曲的血管。部分患者可出现毛囊皮脂腺单位内定植的蠕形螨虫的镜下表现，有助于进一步了解皮损的病理特征。组织病理检查玫瑰痤疮的病理改变缺乏特异性，但可给临床医师以提示，可用于排除其他临床上难以鉴别的疾病。不同皮损具有各自不同的组织病理特点，如红斑、毛细血管扩张可见真皮浅层扩张的血管淋巴管及管周炎症细胞浸润等。计算机辅助成像系统检查可从整体上观察面部血管的分布情况，动态评估玫瑰痤疮患者面部红斑的严重程度及治疗前后的改善情况。具有操作简单、评估直观等特点，但对于玫瑰痤疮的诊断需结合临床判断。辅助检查持续性红斑的鉴别丘疹脓疱的鉴别增生肥大的鉴别阵发性潮红的鉴别需与面部湿疹/特应性皮炎、接触性皮炎/光敏性接触性皮炎、面部脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、系统性红斑狼疮、红斑型天疱疮、银屑病等鉴别。不同疾病在病因、发病机制、临床表现和治疗反应等方面存在差异，需仔细分析患者的病史、症状和检查结果，以明确诊断。需与寻常痤疮、嗜酸性脓疱性毛囊炎、面部播散性粟粒性狼疮等鉴别。通过观察皮损的形态、分布特点、伴随症状以及相关检查结果，可区分不同疾病，避免误诊。需与鼻部结节病、皮肤肿瘤引起的皮肤增生肥大等鉴别。结合临床表现、影像学检查和组织病理检查等手段，可明确增生肥大的病因，制定相应的治疗方案。需与类癌综合征、月经期或围绝经期症状、系统性肥大细胞增生症等鉴别。了解患者的整体症状、病史以及相关检查结果，有助于区分阵发性潮红的病因，为患者提供准确的诊断和治疗建议。鉴别诊断05五、玫瑰痤疮的治疗策略治疗目标缓解或消除临床症状，减少或减轻复发，提高患者生活质量。通过综合治疗措施，使患者的皮肤症状得到改善，减少对日常生活的影响。治疗原则根据患者的具体病情、皮损类型、严重程度等，制定个体化的治疗方案。治疗过程中应遵循循序渐进的原则，避免过度治疗或治疗不足。治疗的综合性和长期性玫瑰痤疮是一种慢性复发性疾病，治疗需要综合考虑药物治疗、物理治疗、生活方式调整等多种因素。患者需要长期坚持治疗和管理，定期复诊，以维持病情稳定。治疗目标与原则患者教育能让部分患者减少反复发作的频率，帮助患者更好地了解疾病的发生、发展和治疗过程。通过教育患者，使其能够积极配合治疗，提高治疗的依从性和效果。患者教育的重要性建议患者避免接触加重病情的因素，如酒精、阳光照射、热饮或辛辣食物等。科学护肤、改善生活方式是玫瑰痤疮管理的重要组成部分，可有效控制病情。生活方式调整与皮肤护理对于经历焦虑或抑郁的玫瑰痤疮患者，需要考虑心理支持或精神干预。心理干预有助于缓解患者的心理压力，改善生活质量，促进疾病的康复。心理支持与精神干预疾病管理与患者教育修复皮肤屏障含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等对皮肤屏障具有修复作用的功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红等临床表现。修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗，适用于各种类型的患者。壹外用药物治疗抗微生物类外用制剂：甲硝唑对丘疹、脓疱有较好疗效，克林霉素或红霉素对丘疹、脓疱有一定疗效，伊维菌素对丘疹、脓疱有较好疗效但国内暂无上市。壬二酸能够改善玫瑰痤疮丘疹、脓疱，过氧化苯甲酰具有抗微生物作用但不良反应较多，外用缩血管药物可减少面中部持续性红斑但对已扩张的毛细血管及丘疹、脓疱无效。贰眼部局部用药包括抗生素眼膏/滴眼液（如四环素类滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要时可予以免疫抑制剂滴眼液（如环孢素滴眼液）。蠕形螨感染性睑缘炎需抗螨治疗，并发干眼时需给予人工泪液及抗炎治疗，症状严重者需转眼科诊治。叁局部治疗抗生素是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗，多西环素、米诺环素、大环内酯类抗生素如克拉霉素或阿奇霉素等对丘疹、脓疱有较好疗效。抗厌氧菌类药物甲硝唑可作为二线用药，对丘疹、脓疱有一定作用。抗微生物制剂异维A酸不可与四环素类药物同时使用，对增生肥大有较好疗效，对丘疹、脓疱也有一定作用。使用异维A酸时需注意其副作用和致畸作用，严格遵循医嘱。异维A酸羟氯喹对红斑、丘疹、脓疱有较好疗效，可作为系统治疗的选择之一。使用羟氯喹时需监测可能出现的不良反应，如视力损害等。羟氯喹卡维地洛兼有α1受体阻滞和非选择性β受体阻滞作用，对红斑有一定的改善作用。使用β肾上腺素能受体抑制剂时需注意其对心血管系统的影响，如低血压、心动过缓等。β肾上腺素能受体抑制剂对于长期精神紧张、焦虑过度的患者，可考虑使用抗焦虑类药物，但需谨慎使用，避免不良反应。抗焦虑类药物系统治疗强脉冲光（IPL）IPL对红斑或毛细血管扩张有较好疗效，可改善面部红斑和毛细血管扩张的外观。IPL治疗需根据患者的具体情况调整参数，避免过度治疗或治疗不足。脉冲染料激光（PDL）PDL对红斑或毛细血管扩张有较好疗效，可选择性地作用于血管内的血红蛋白，达到治疗目的。PDL治疗过程中需注意保护患者的眼睛，避免光损伤。CO2激光或铒激光CO2激光或铒激光对增生肥大有较好疗效，可改善皮肤增厚和腺体增生等病变。激光治疗后需注意皮肤护理，避免感染和瘢痕形成。1064nmNd：YAG激光1064nmNd：YAG激光对丘疹脓疱有较好疗效，可作用于皮肤深层的病变组织。Nd：YAG激光治疗需根据患者的皮肤类型和病变程度调整参数，以达到最佳治疗效果。可见光：LED光LED光对玫瑰痤疮有一定的治疗作用，可改善皮肤的炎症状态和红斑。LED光治疗是一种非侵入性的治疗方法，具有操作简单、安全性高等优点。射频（radiofrequency）射频修复治疗对红斑有一定的改善作用，可促进皮肤的胶原蛋白合成和皮肤屏障功能的修复。射频治疗过程中需注意控制温度和能量，避免皮肤烫伤。光动力疗法（PDT）PDT对玫瑰痤疮有一定的治疗作用，但需谨慎使用，避免不良反应。PDT治疗过程中需注意保护患者的眼睛，避免光毒性反应。光电等物理治疗划痕及切割术对于单纯以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮，划痕及切割术是一种有效的治疗方法。划痕及切割术可改善皮肤的外观，减轻患者的