临床脂肪栓塞综合征发病机制、发病机制、临床表现、诊断、预防及治疗要点

临床脂肪栓塞综合征发病机制、发病机制、临床表现、诊断、预防及治疗要点发病原因脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。由于脂肪栓子归属不同，其临床表现各异。脂肪栓子的来源、形成及去向：机械说(血管外源说);认为脂肪从撕破静脉进入血流，然后机械地阻塞肺内小血管和毛细血管床.发病机制脂肪首先在肺部血管形成机械性阻塞，然后血管内皮细胞中的脂酶释放，由于应激而释放的儿茶酚胺使中性脂肪水解成游离脂肪酸，被阻塞的肺部血管受游离脂肪酸的刺激，而发生中毒性或称化学性血管炎；使血管内皮细胞起疱变形，并与基膜分离，破坏了血管内皮细胞的完整性；使其渗透性增高，从而发生肺部弥漫性间质性肺炎、急性肺水肿。此时在临床上可出现胸闷、咳嗽、咳痰等现象，若肺部病变继续加重，则肺X线片上可表现出“暴风雪”样阴影，临床上也出现更加明显的呼吸功能障碍。由于肺泡换气功能受阻，故使动脉血氧张力下降。进而出现威胁伤员生命的动脉血低氧血症，从而导致中枢神经系统受损，出现神经系统症状。脂肪栓塞的原发病变在肺。其临床经过主要是肺脂栓逐渐发展为呼吸功能不全的过程，而脑病变及其症状则是继发的。肺部病理变化主要表现(1)脂肪进入血循环，到达肺部毛细血管后形成脂肪栓塞，在早期只是单纯的机械性阻塞、血流中断、栓塞的远侧组织缺血，但肺泡本身仍有呼吸活动。(2)由于游离脂肪酸对肺内血管的毒性作用，使其发生出血性间质性肺炎、急性肺水肿，严重地干扰肺泡膜的换气功能，在临床上出现呼吸功能障碍。(3)游离脂肪酸可使肺泡表面活性物质降低，从而更增加肺水肿、出血，甚至肺泡萎陷。(4)由于肺功能障碍，使换气与灌注比率失调，继而导致动脉血氧张力急剧下降。脑部的病理变化(1)脂肪栓塞性脑病变：脂栓以脑部小血管的机械性阻塞，肉眼观察可见大脑白质及小脑半球有广泛的点状出血，其形态有三类，即球形出血、环形出血(绕未出血的脑病灶)和血管周围出血;镜下可见微小的局部缺血性脱髓鞘区，并可见脂肪栓子，常伴有出血性微小梗死。(2)脑缺氧性改变，主要是脑水肿、脑膜和皮层血管充血，偶尔在脑回表面见有淤血点。由于肺血管床阻力大，使右心负荷增加而出现右心扩大，心肌可因缺氧而受损，表现为心外膜下点状出血，镜下可见小出血斑、变性或坏死区，有时可在心肌纤维之间发现脂肪栓子。眼底变化：脂肪栓塞综合征伤员可出现视网膜病变，如散在大小不等的白色闪光或纤毛状的渗出物，特别是在乳头或黄斑中心凹陷处，视网膜弥漫性或呈细条纹状出血，黄斑水肿，血管充血，管径不等或呈分节状。脂肪栓塞综合征表现及诊断脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，分为三种类型，即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群，亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。一般病例可有4h～15天的潜伏期(平均约为46h)。临床出现症状时间可自伤后数小时开始至1周左右，80%的病例于伤后48h以内发病。1.暴发型

短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于1～3天内死亡，由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊。2.完全型(典型症状群)

经过12～24h清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、啰音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷)，以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则、潮式呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑。3.不完全型(部分症状群)

缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。多数脂肪栓塞属于不完全型(部分症状群)，仅有部分症状，病情轻微，又可分为以下四型：(1)无呼吸症状者：脑症状较轻微，病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点，可有动脉氧分压下降。

(2)无脑及神经系统症状者：主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。

(3)无明显脑及呼吸症状者：主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速，其中出血点可能是引起注意的要点。

(4)无皮肤出血点者：最不易确诊。归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。①主要标准：皮下出血;呼吸系统症状及肺部X线病变;无颅脑外伤的神经症状。②次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa(60mmHg);血红蛋白下降(10g以下)。③参考标准：心动过速、脉快;高热;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游离脂肪滴。凡临床症状有主要标准2项以上，或主要标准只有1项，而次要标准或参考标准在4项以上者，可以确诊。如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。1.主要标准(1)皮下出血：可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。(2)呼吸系统症状：主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性)，但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。(3)脑症状：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。2.次要标准(1)动脉血氧分压：对早期诊断和指导治疗很有价值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下则表示有低血氧，有诊断意义，严重时可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出现低血氧的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症。一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。低血氧时，早期可由于过度呼吸，使二氧化碳浓度下降，出现呼吸性碱中毒;晚期则二氧化碳浓度显著上升，出现代谢性酸中毒。(2)血红蛋白下降;100g/L以下,这种现象发生在肺部X线显示病变出现之前，是有力的诊断线索。3.参考标准(1)心动过速：脉搏在120次/min以上。(2)高热：体温38℃以上有诊断意义。(3)尿少及尿中出现脂肪滴：一般浮于尿液上层，故须令病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查。(4)血小板减少：血小板可急剧下降。(5)血沉快：红细胞沉降率升高，70mm/h以上有诊断意义。(6)血清脂肪酶上升：32.7%有血清脂肪酶上升。(7)血中游离脂肪：创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高。4.诊断分级

由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型，因此诊断有一定困难，应结合病史及各项有关指标，全面分析。按上述指标将诊断分为三级：(1)可疑诊断：短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、啰音，甚至肺水肿等，并有轻或中度低氧血症，同时可以除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者，应高度怀疑脂肪栓塞，并应立即进一步检查。(2)早期诊断：有明显低血氧，又不能用其他原因解释者。虽无上述的主要诊断指标，但仍有明显的次要指标，如贫血(血红蛋白低100g/L)，血小板减少等，可以初步诊断。但应密切观察，并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。(3)临床诊断：标准如前述。目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中。5.诊断要点早期两肺散在性斑片状高密度，边缘模糊。严重时两肺广泛分布斑片状或者融合性大片高密度，边缘模糊，呈“暴风雪”样改变。病例1：女性45岁，外伤史，上肢及躯干出现多个瘀点，呼吸困难。病例2：男性，18岁，骑摩托车摔伤，近日出现癫痫。脂肪栓塞综合征预防轻柔的操作手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。手法粗暴加之椎管内麻醉下静脉血管扩张，均可使血内栓子增加，当脂栓症状发作时，随意搬动病人，可以加重症状。创伤程度重者，发生脂栓时症状严重。对这种病例应注意纠正低血容量，输血应以新鲜血为主。此外，维持血液正常pH，纠正酸中毒，给氧，并可使用蛋白酶抑制剂。脂肪栓塞综合征治疗治疗：尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。1.纠正休克，补充有效循环血容量

休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。2.呼吸支持;一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可。创伤后3～5天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。3.减轻脑损害,脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。4.抗脂栓的药物治疗①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。②肾上腺皮质激素：效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。用量宜大，如氢化可的松1.0～1.5g/d，用2～3天，停用后副作用很小。③抑肽酶：其主要作用可降低创伤一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。抑肽酶治疗剂量为100万u/d，可获良好作用，副作用不大。④