江西省病历管理制度

江西省病历管理制度总则目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生管理规定，结合我省实际情况，制定本制度。适用范围本制度适用于江西省行政区域内各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的病历管理工作。基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家法律法规，确保病历管理工作合法合规。2.客观真实原则：病历应客观、真实、准确、完整地记录患者的诊疗过程。3.及时有效原则：病历书写、审核、归档等环节应及时进行，确保医疗信息的有效传递和利用。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历信息的安全，防止泄露。病历的书写与管理病历书写基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页内容应当由患者或其代理人填写。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历书写要求1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。病历的审核与修改1.医疗机构应当建立病历审核制度，对病历书写质量进行定期检查和不定期抽查。2.科室主任或上级医师应当定期对本科室医师书写的病历进行审核，发现问题及时纠正。3.医疗机构医务管理部门应当对全院病历质量进行定期检查和分析评估，对存在的问题提出改进措施，并督促落实。4.病历书写过程中发现错误需要修改的，应当按照本制度关于病历书写基本要求中的规定进行修改。病历的保存与借阅1.医疗机构应当按照国家有关规定，妥善保存病历资料，防止病历丢失、损毁、篡改。2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。3.医疗机构应当建立病历借阅制度，因科研、教学等需要借阅病历的，应当经医疗机构医务管理部门同意后，办理借阅手续。借阅病历应当在规定时间内归还，不得转借他人。4.医疗机构应当建立病历复印、复制制度，患者或其代理人、保险机构等因需要查阅、复印、复制病历资料的，应当按照国家有关规定办理相关手续。医疗机构应当在受理申请后，及时提供病历复印、复制服务。病历的质量控制与考核病历质量控制组织1.医疗机构应当成立病历质量控制管理委员会，由医疗机构负责人、医务管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成。2.病历质量控制管理委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，组织病历质量检查和评估，对病历质量存在问题的科室和个人提出整改意见，并督促落实。病历质量考核标准1.病历书写应当符合本制度规定的基本要求，包括格式规范、内容完整、字迹清晰、表述准确等。2.病历内容应当客观、真实、准确、完整地反映患者的诊疗过程，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。3.病历书写应当及时、准确，各项记录应当在规定时间内完成。4.病历中的诊断、治疗措施应当合理、有效，符合临床诊疗规范。5.病历中的医嘱应当准确、规范，执行情况应当及时记录。6.病历中的辅助检查报告单应当齐全、规范，检查结果应当及时回报并记录在病历中。病历质量考核方法1.医疗机构应当定期对病历质量进行检查和评估，检查方式包括自查、互查、抽查等。2.病历质量考核应当采用百分制评分方法，根据病历质量考核标准对每份病历进行评分。3.病历质量考核结果应当作为医疗机构医疗质量考核的重要内容，与科室和个人的绩效挂钩。病历质量问题的处理1.对于病历质量检查中发现的问题，医疗机构应当及时反馈给相关科室和个人，并提出整改意见。2.相关科室和个人应当针对病历质量问题进行分析原因，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。3.对于病历质量问题严重的科室和个人，医疗机构应当按照有关规定进行严肃处理，包括批评教育、扣发绩效奖金、暂停执业活动等。病历的信息化管理病历信息化建设要求1.医疗机构应当加强病历信息化建设，建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、审核、存储、检索、统计分析等功能。2.电子病历系统应当符合国家有关标准和规范，具备数据安全、保密、备份等功能。3.医疗机构应当对电子病历系统进行定期维护和升级，确保系统的稳定运行和数据的安全可靠。电子病历的书写与管理1.医师应当按照本制度规定的病历书写基本要求，在电子病历系统中进行病历书写。2.电子病历系统应当具备完善的审核功能，对医师书写的病历进行实时审核，发现问题及时提醒医师修改。3.电子病历系统应当对病历的修改情况进行记录，包括修改时间、修改人员等。4.医疗机构应当建立电子病历备份制度，定期对电子病历数据进行备份，防止数据丢失。电子病历的应用与共享1.医疗机构应当充分利用电子病历系统，提高医疗服务质量和效率，实现医疗信息的共享和协同。2.医师可以通过电子病历系统查阅患者的既往病历资料，了解患者的诊疗情况，为诊断和治疗提供参考。3.医疗机构之间可以通过电子病历共享平台，实现电子病历的共享和交换，方便患者就医。病历的法律责任医疗机构及医务人员的责任1.医疗机构应当按照本制度规定，加强病历管理，确保病历质量和安全。2.医务人员应当严格遵守病历书写规范和管理制度，客观、真实、准确、完整地书写病历。3.医疗机构及医务人员违反本制度规定，导致病历资料不真实、不完整、不准确，或者泄露患者隐私的，应当依法承担相应的法律责任。患者及相关人员的责任1.患者或其代理人应当如实提供患