超声科病历管理制度

超声科病历管理制度一、总则1.目的为加强超声科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于超声科全体医护人员及相关工作人员。3.病历定义超声科病历是指超声检查过程中形成的文字、图像、数据等资料的总和，包括超声检查申请单、检查记录、诊断报告、图像存储等。4.病历管理原则病历管理应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保病历资料的质量和安全。二、病历书写规范1.超声检查申请单申请单应由临床医师认真填写，包括患者基本信息、临床诊断、检查部位、检查目的等内容，要求字迹清晰、内容准确。申请单应注明患者的过敏史、特殊病史等重要信息，以便超声科医师进行检查时参考。2.检查记录超声科医师应按照操作规程进行检查，认真记录检查过程中的各项数据和图像信息。检查记录应包括检查日期、检查部位、检查方法、图像描述、测量数据等内容，要求详细、准确、客观。对于疑难病例或特殊情况，应详细记录检查过程中的发现和分析思路，必要时可附图说明。3.诊断报告诊断报告应根据检查记录和相关医学知识，做出准确、客观的诊断结论。诊断报告应包括患者基本信息、检查部位、检查日期、诊断结果、建议等内容，要求语言规范、表述清晰。诊断报告应由具有执业资格的超声科医师签发，并加盖超声科诊断专用章。对于诊断结果不明确或存在疑问的病例，应及时与临床医师沟通，必要时进行会诊或进一步检查。4.图像存储超声检查图像应及时、准确地存储于医院信息系统中，确保图像的完整性和可追溯性。图像存储应按照患者姓名、检查日期、检查部位等信息进行分类管理，便于查询和调用。定期对图像存储设备进行维护和备份，防止图像数据丢失或损坏。三、病历审核与修改1.审核制度超声科应建立病历审核制度，由上级医师对下级医师书写的病历进行审核。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等方面，发现问题及时提出修改意见。审核后的病历应签字确认，以示负责。2.修改规定病历书写过程中如发现错误或需要补充信息，应在错误处划双横线，并注明修改日期和修改人签名。修改后的内容应清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于已经签发的诊断报告，如需要修改，应按照医院相关规定进行审批，并在修改处注明修改原因、修改日期和修改人签名。四、病历保管与借阅1.保管制度超声科病历应由专人负责保管，建立病历档案管理制度。病历档案应按照年份、月份、序号等顺序进行排列，便于查找和管理。病历档案应存放在专门的病历柜中，保持病历的整洁和完好。定期对病历档案进行整理和归档，确保病历资料的完整性和系统性。2.借阅规定因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，经超声科主任批准后，方可借阅。借阅病历应在规定的时间内归还，不得转借他人或擅自复印、拍照病历资料。借阅病历期间应妥善保管，不得损坏、丢失病历资料。如发现病历资料有损坏或丢失情况，应及时报告超声科主任，并承担相应的责任。五、病历质量控制1.质量控制组织超声科应成立病历质量控制小组，由超声科主任担任组长，成员包括各级医师和护士。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准和计划，定期对病历质量进行检查和评估。2.质量控制标准病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关法律法规的要求，做到内容完整、字迹清晰、表述准确、逻辑严谨。超声检查申请单、检查记录、诊断报告等应填写规范，各项内容齐全，无漏项、错项。图像存储应符合医院信息系统的要求，图像清晰、完整，能够准确反映检查部位的情况。3.质量检查与评估病历质量控制小组应定期对超声科病历进行随机抽查，检查病历质量情况。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关责任人，并提出整改意见，要求限期整改。定期对病历质量进行评估，将病历质量纳入科室绩效考核体系，对病历质量优秀的个人或小组进行表彰和奖励，对病历质量不达标的个人或小组进行批评和处罚。六、病历保密与安全1.保密制度超声科医护人员及相关工作人员应严格遵守病历保密制度，保护患者的隐私和个人信息安全。未经患者同意，不得擅自将患者的病历资料提供给他人或用于非医疗目的。在病历书写、审核、保管、借阅等过程中，应采取必要的保密措施，防止病历资料泄露。2.安全制度加强病历档案的安全管理，防止病历资料被盗、被抢、被毁等情况发生。病历档案存放地点应安装必要的安全防护设施，如防盗门、防盗窗、防火设备等。定期对病历档案进行安全检查，发现安全隐患及时整改。如发生病历资料丢失、被盗等安全事件，应立即报告医院相关部门，并采取相应的措施进行处理。七、病历信息化管理1.信息系统建设医院应建立完善的超声科病历信息系统，实现病历书写、审核、存储、查询、统计等功能的信息化管理。超声科病历信息系统应与医院其他信息系统进行无缝对接，实现信息共享和业务协同。2.数据录入与维护超声科医护人员应按照信息系统的操作规范，及时、准确地录入病历相关信息，确保数据的完整性和准确性。定期对病历信息系统中的数据进行维护和更新，清理过期或无效的数据，保证系统数据的质量。3.信息安全管理加强超声科病历信息系统的安全管理，采取必要的安全防护措施，防止信息泄露、被篡改等情况发生。对信息系统的用户权限进行严格管理，根据工作人员的职责和岗位需求，授予相应的操作权限，防止越权操作。定期对信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时发现和处理安全隐患。八、病历统计与分析1.统计制度超声科应建立病历统计制度，定期对病历资料进行统计分析。病历统计内容包括检查数量、病种分布、诊断符合率、患者满意度等方面。统计数据应准确、及时，为科室管理和医疗决策提供依据。2.分析与利用对病历统计数据进行深入分析，总结超声科医疗工作中的经验和不足，提出改进措施和建议。通过病历统计分析，了解疾病谱的变化趋势，为临床诊断和治疗提供参考。将病历统计分析结果应用于科室绩效考核、医疗质量控制等工作中，促进科室管理水平的提高。九、病历法律责任1.法律依据病历作为医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。超声科医护人员及相关工作人员应严格遵守国家法律法规，依法书写、保管和使用病历资料。《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规对病历的书写、保管、举证责任等方面做出了明确规定。2.责任追究如因病历书写不规范、保管不善等原因导致医疗纠纷或法律诉讼，相关责任人应承担相应的法律责任。对于违反本制度规定，造成病历资料丢失、损坏、泄露等严重后果的