纠纷病历封存管理制度

纠纷病历封存管理制度一、总则（一）目的为规范纠纷病历封存管理工作，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内发生医疗纠纷时涉及的病历封存管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规及相关医疗管理规定开展病历封存工作。2.公正公平原则：确保医患双方在病历封存过程中享有平等的权利和机会，公正地处理纠纷。3.及时准确原则：在规定时间内完成病历封存，保证封存病历的完整性和准确性。二、病历封存的定义与范围（一）定义病历封存是指在医疗纠纷发生后，医患双方共同对相关病历资料进行核对、密封，并由双方签字确认，以保证病历资料原始性和真实性的行为。（二）范围1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历、检查检验报告等。2.住院病历：涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告等全部病历资料。三、职责分工（一）医院管理部门职责1.医务科负责组织协调病历封存相关工作，制定病历封存流程并监督执行。对涉及纠纷的病历进行审核，确保病历内容完整、准确。与医患双方沟通协调，解答病历封存相关疑问。2.护理部负责指导护理人员在病历封存过程中的配合工作，确保护理记录的准确性和完整性。对护理人员进行病历封存相关知识培训。3.信息科负责保障病历信息系统的正常运行，确保病历数据的可追溯性和安全性。根据需要提供病历电子数据的导出、备份等技术支持。（二）临床科室职责1.科室主任负责组织本科室医护人员学习病历封存管理制度，确保制度执行到位。对本科室发生的医疗纠纷，及时通知医务科，并配合做好病历封存工作。2.管床医师负责整理、核对本科室涉及纠纷患者的病历资料，确保病历内容真实、准确、完整。在规定时间内将病历资料提交至医务科，配合完成病历封存工作。3.责任护士协助管床医师整理护理记录，确保护理记录与病历其他资料的一致性。参与病历封存现场的核对、密封等工作。（三）医患双方职责1.患者或其代理人在医疗纠纷发生后，有权要求对相关病历进行封存。配合医院完成病历封存的各项流程，提供必要的身份证明等资料。2.医疗机构有义务按照本制度规定，及时、准确地完成病历封存工作。向患者或其代理人说明病历封存的流程、要求等事项。四、病历封存流程（一）纠纷发生后1.当临床科室发现可能引发医疗纠纷的情况时，管床医师应立即向科室主任报告，科室主任在接到报告后应及时通知医务科。2.医务科接到通知后，应在第一时间到达现场，了解纠纷情况，并指导科室做好相关准备工作。（二）病历整理1.管床医师负责在24小时内对涉及纠纷患者的病历资料进行全面整理。整理内容包括：对病历中的各项记录进行核对，确保记录时间准确、内容完整、字迹清晰。检查检查检验报告是否齐全，如有缺失应及时联系相关科室补齐。将病历资料按照门诊病历、住院病历的顺序进行分类整理，确保资料的连贯性。2.责任护士协助管床医师对护理记录进行整理，重点核对护理操作记录、病情观察记录等与病历其他部分的一致性。（三）医患沟通1.医务科在病历整理完成后，应及时与医患双方进行沟通。向患者或其代理人说明病历封存的必要性、流程及相关注意事项，同时告知医疗机构在病历封存过程中的职责和义务。2.如患者或其代理人同意病历封存，医务科应确定病历封存的时间、地点，并通知双方按时到场。（四）病历封存现场1.病历封存应在医患双方同时在场的情况下进行。双方到达现场后，首先由管床医师向双方介绍病历资料的整理情况，包括病历的完整性、准确性等。2.双方对病历资料进行共同核对，核对内容包括病历的每一页、每一项记录，确保病历与原始记录一致。如发现病历存在问题，应立即进行更正或补充。3.核对无误后，由医院指定的专人负责对病历进行密封。密封材料应使用专用的病历封存袋，并在封口处加盖医院公章。4.密封后的病历封存袋上应注明患者姓名、住院号、封存日期、封存病历内容等信息，并由医患双方在封口骑缝处签字确认。（五）病历保管1.病历封存后，由医院医务科负责保管。保管期限按照国家法律法规及相关规定执行。2.在保管期间，未经医患双方共同同意，任何人不得擅自启封病历封存袋。如因医疗纠纷处理需要查阅、复印病历，应按照相关规定办理手续。（六）病历解封1.医疗纠纷处理终结后，如医患双方对病历无异议，由医务科在双方在场的情况下启封病历。2.启封后的病历应继续按照医院病历管理制度进行保管和使用。五、病历封存的相关规定（一）病历书写规范1.医护人员应严格按照《病历书写基本规范》等相关规定书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。2.病历书写过程中应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应客观、真实、准确、完整、及时、规范，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（二）病历资料的完整性1.病历资料应包括患者从入院到出院期间的所有医疗记录，不得遗漏任何重要信息。2.对于检查检验报告，应确保报告齐全，并按照规定的时间顺序进行整理和归档。3.护理记录应详细、准确地记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施、护理效果等。（三）病历资料的真实性1.医护人员应如实记录患者的病情、治疗过程、护理情况等信息，不得虚假记录或隐瞒事实。2.病历资料中的各种签名应真实有效，严禁代签。（四）病历资料的保密性1.参与病历封存工作的所有人员应严格遵守医院的保密制度，不得泄露病历内容及患者隐私信息。2.在病历封存过程中，应采取必要的措施确保病历资料不被泄露或篡改。六、监督与考核（一）监督机制1.医院设立病历封存管理监督小组，由医务科、护理部、纪检监察部门等相关人员组成。2.监督小组定期对病历封存管理工作进行检查，重点检查病历封存流程的执行情况、病历资料的完整性和准确性、医患沟通情况等。3.对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）考核办法1.将病历封存管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系。2.对在病历封存管理工作中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。3.对违反本制度规定，导致病历封存管理工作出现失误或引发不良后果的科室和个人，按照医院绩效考核相关规定进行严肃处理。处理方式包括警告、罚款、扣发绩效奖金、取消评优资格等，情节严重的给予行政处分。七、培训与教育（一）培训计划1.医务科应制定年度病历封存管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应涵盖病历封存管理制度、流程、相关法律法规等内容，确保培训的系统性和针对性。（二）培训内容1.病历封存管理制度解读：详细讲解本制度的目的、适用范围、职责分工、流程等内容，使培训对象熟悉制度要求。2.病历书写规范培训：强调病历书写的重要性，对病历书写的格式、内容、要求等进行培训，提高医护人员的病历书写水平。3.医患沟通技巧培训：教授医护人员在病历封存过程中与患者或其代理人进行有效沟通的方法和技巧，避免因沟通不畅引发纠纷。4.法律法规培训：组织学习与医疗纠纷、病历封存相关的法律法规，增强医护人员的法律意识。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院医护人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解病历封存管理相关知识。