临床超声技术与静脉置管超声引导下血管置管操作

临床超声技术与静脉置管超声引导下血管置管操作血管通路是一项为方便患者治疗而经常进行的操作。建议将超声（US）作为一种安全措施，以提高血管置管的成功率，并在建立血管通路的过程中尽量减少并发症。血管置管技术静脉和动脉置管是临床治疗的一个重要方面，用于输注静脉液体和药物、进行患者监测、实施治疗，并且越来越多地用于辅助经皮操作。由于经常需要置入较大的血管导管，因此需要采用安全、可靠的置管技术，以实现最佳的置管效果并尽量减少并发症。多次尝试血管置管与较高的并发症发生率之间存在密切的直接关联，这会增加患者的焦虑和不适，还可能延误监测和治疗。在选择最佳的血管通路技术时，这些都是重要的治疗质量考量因素。

临床医生可能会采用体表标志技术，即根据推测的血管位置和解剖标志，通过体表解剖和触诊来识别目标血管，然后盲目进针，直至见回血。确认成功置入目标血管通常依赖于抽吸血液的特征（例如，静脉血颜色“较暗”，动脉血为搏动性的“鲜红”色）、使用液柱或压力传感器进行压力测量、在监护仪上显示管腔内压力波形或进行血气分析。在使用体表标志技术时，操作人员可能会首先选择口径较小的（探察）针头来定位血管，并尽量减少对周围结构造成意外损伤。根据血管通路部位和患者群体的不同，血管置管的体表标志技术成功率在60%至95%之间。

在血管置管前或置管过程中使用超声成像已成为一种可显著提高成功率并减少并发症的选择。静态超声成像可确定在目标血管上方皮肤上的进针部位，并且提供了无需无菌操作的成像优势。在这项技术中，超声充当血管定位器，增强了体表标志的作用。在血管置管进针过程中采用实时超声引导是一种动态方法，更为有效，但要求采用的技术需包括皮肤消毒以及探头覆盖物和超声凝胶的无菌处理。静态超声方法和超声引导方法均优于传统的体表标志技术，在血管置管方面具有更高的成功率。

血管的超声成像医学技术的进步使得超声设备价格变得可承受、便于携带，并且能够对组织和血流进行高分辨率成像。用于血管通路的超声探头在大小、形状和发射频率方面各不相同。探头的选择取决于其可用性、操作人员的经验、图像质量以及患者的特征。高频线性探头（8-12兆赫）能够对皮肤表面附近的结构提供卓越的空间分辨率。频率较低的探头（小于5兆赫）能更好地穿透组织，但空间分辨率较低，在对较深的血管结构进行成像时可能是必需的。小尺寸探头在儿科患者中，或者在超声窗口较小的部位（如锁骨附近）可能会有所帮助。图1超声探头及图像优化。（A）用于血管通路的超声探头包括线性探头（5-12兆赫）、微凸探头（5-8兆赫）和曲线探头（2-5兆赫），以便获得足够的成像深度。（B）超声设备上的制造商预设值确定了血管成像的基本设置。进一步的调整通常能改善目标血管的可视化效果。最好将目标血管置于显示屏的中心，减小图像深度，并将聚焦区设置在血管的水平位置。调整增益应使血管管腔呈无回声，血管壁和周围组织呈强回声。最后，要跟踪针尖向血管推进的情况，增益要适度，既不能过高也不能过低。US：超声。对血管及其周围解剖结构进行成像的超声模式包括二维（2D）、彩色血流多普勒（CFD）和频谱多普勒检查。为了解读血管及其周围结构的二维图像，操作人员应了解探头的方位、图像显示、超声物理学、图像生成机制以及伪像。补充使用多普勒模式来确认血流的存在和方向，需要了解多普勒分析和显示的机制及局限性。超声设备可能设有专门的血管成像预设值，默认浅深度、较低的二维增益、较低的动态范围，以及合适的彩色血流多普勒和脉冲波多普勒（PWD）标度。操作人员可以通过调整图像深度和增益来进一步优化图像显示（图1B，视频1）。

血管的显示可以是横切面、纵切面或斜切面方向（图2）。每种方向都有其优缺点，有助于操作人员以正确的进针角度和深度引导置管针。将探头垂直于血管走行方向放置，可显示血管及其周围结构的短轴（SAX）图像。将探头与血管同轴放置，可显示血管的长轴（LAX）图像，但周围结构的可视化程度较低。在短轴和长轴视图之间旋转探头，可显示血管的斜切面视图，呈现血管的拉长图像。虽然目前没有推荐使用血管的三维（3D）成像，但双平面成像可以在不改变探头位置的情况下，同时提供实时的正交短轴和长轴视图。

图2血管方位。探头方位可以是（A）垂直于血管的横切面，形成短轴（SAX）视图；也可以是（B）与血管同轴的纵切面，形成长轴（LAX）视图。（C）在短轴和长轴视图之间旋转探头，形成斜切面视图，呈现血管的拉长图像。相应的超声图像显示的是右侧颈内静脉（RIJV）和颈动脉（CA）。CA：颈动脉；Cd：向尾侧；Ce：向头侧；La：外侧；LAX：长轴；Me：内侧；RIJV：右侧颈内静脉；SAX：短轴。

操作人员需要了解探头标记相对于图像显示和患者的方位。血管通路成像采用一般的医学超声屏幕惯例，即探头指示器对应于显示屏的左侧，如屏幕上的标记所示。然而，在血管置管过程中，将探头放置在患者身上时，对于探头标记的方位并没有公认的惯例，因此结构可能会出现在图像显示的右侧或左侧（图3）。重要的是要知道探头的哪一侧对应于显示屏的哪一侧。左右移动探头，在探头一侧下方滑动手指，或者稍微增加探头一侧的压力，同时观察下方的结构，有助于确认探头的方位以及屏幕上结构的显示情况。

图3图像显示。（A-D）每个超声探头都有一个探头标记（黑色三角形），用以区分探头的两侧。在血管通路操作过程中，对于探头标记的放置没有公认的惯例。一般医学超声采用的惯例是探头标记对应屏幕的左侧（蓝色圆点）。（A和B）在这个右侧颈内静脉（RIJV）短轴（SAX）成像的例子中，探头标记的位置可以是（A）内侧（Me）或（B）外侧（La），并显示相应的图像。（C和D）将超声探头旋转90度对右侧颈内静脉进行长轴（LAX）成像；探头标记的位置可以是头侧（Ce）或尾侧（Cd），如相应的图像显示所示。A：前方；CA：颈动脉；Cd：尾侧；Ce：头侧；Me：内侧；P：后方；R：右侧；RIJV：右侧颈内静脉；L：左侧；La：外侧；LAX：长轴；SAX：短轴；US：超声。

通过超声识别血管对目标区域血管解剖结构的详细了解，对于成功置管以及避免误穿血管至关重要。正如以下章节所讨论的，教科书上描述的解剖结构并非在每位患者身上都存在。利用二维超声扫描，血管的一般形态学和解剖学特征有助于区分静脉和动脉。静脉管径较大、管壁较薄、有瓣膜，适度的体表压力即可使其受压变瘪，并且其管径可能会随着呼吸或患者体位的变化而改变。相比之下，动脉管径较小、呈圆形、管壁较厚、无瓣膜，外部压力不易使其受压变瘪，并且在正常心脏功能状态下有搏动。

图4正常循环中的静脉和动脉特征。（A）静脉和动脉具有不同的管径、管壁结构和管腔内压力，这使得利用二维成像能够区分二者。通常情况下，静脉管壁较薄，与管径较小、管壁较厚的动脉相比，静脉管径更大。（B）由于管腔内压力较低，静脉很容易在外力作用下被压扁。（C、D、F）在短轴和长轴视图中，彩色血流多普勒显示（C）静脉内为低速连续血流，（F）动脉内为搏动性间歇性收缩期血流。请注意，血管管腔内的红色和蓝色分别表示血流远离（蓝色）和流向（红色）超声探头。（E）在长轴视图中，对右侧颈内静脉远端管腔进行脉冲波多普勒（PWD）采样，显示出多相性波形，收缩期和舒张期血流远离探头，心房收缩时出现少量逆流。（G）对颈内动脉近端进行脉冲波多普勒采样，显示出朝向探头的搏动性血流，收缩期血流更为明显。CA：颈动脉；Cd：尾侧；Ce：头侧；IJV：颈内静脉；La：外侧；LAX：长轴；Me：内侧；PWD：脉冲波多普勒；SAX：短轴；US：超声。系统性的超声扫描可以确定血管的大小、位置、通畅性以及有无异常，从而避免在血管缺如或血管血栓形成的患者身上进行徒劳的置管尝试。

静脉的管径和形态会因患者的体位和液体状态而有所不同。除非有禁忌证，将患者置于头低脚高位，或按压肝脏，可能会使颈静脉管径增大，并降低在锁骨下静脉（SCV）置管过程中发生空气栓塞的风险。瓦尔萨尔瓦动作（Valsalvamaneuver）会进一步增大颈静脉管径，这在低血容量患者中最为有用。头高脚低位可能会使股静脉和下肢外周静脉的管径增大。

采用多普勒检查可进一步帮助区分动脉和静脉。任何流速下的彩色血流多普勒成像都能显示出，无论在短轴还是长轴方向上，动脉内的收缩期血流都是搏动性的。正常的静脉血流速度较低，需要使用较低的彩色血流多普勒速度标度来显示均匀的颜色，代表连续的层流。将一个小的脉冲波多普勒样本容积置于血管管腔内，可显示出动脉内以收缩期血流为主的特征性血流。较低的脉冲波多普勒速度范围可显示出，基于心动周期，静脉内的血流是多相性的。

在某些临床情况下，如体外循环、非搏动性心室循环辅助以及心脏骤停或循环骤停时，动脉搏动的缺失并不能用来识别动脉。此外，在有明显三尖瓣反流和右心压力升高的患者置管过程中，中心静脉可能会出现搏动性静脉血流。区分异常的搏动性静脉血流、血流改变与正常的呼吸性血流变化（呼吸相）或相邻血管的搏动非常重要。

超声引导下的血管置管血管穿刺部位的选择基于临床情况、血管通路的适应证、患者的舒适度和身体状况、操作人员的经验、穿刺的难易程度以及血管的特征。操作人员可以使用塞尔丁格（Seldinger）技术或改良的塞尔丁格技术进行血管置管，如图5所示，使用预组装的无菌套件，其中包括斜面针或由斜面针外套塑料套管组成的静脉留置针。如果目标血管较细且管径会随呼吸变化，使用静脉留置针的改良塞尔丁格技术可能具有优势。采用这种技术时，整个套管位于血管内，便于导丝通过。图5

Seldinger技术。（A）在塞尔丁格技术中，操作人员将斜面针头插入目标血管，抽出血液后，通过针头插入导丝。移除针头后，沿导丝将导管推进血管，然后取出导丝。（B）改良的塞尔丁格技术是将针头外套的导管沿针头推进目标血管，然后拔出针头，使导管留在血管内。在这两种技术中，（如图B的第5张图所示的）扩张器可沿导丝通过，以扩张血管外组织和血管壁，便于置入更大尺寸的套管。

在Seldinger技术中，部分针头斜面可能进入血管并能抽出血液，但针头的另一部分可能位于血管壁内，阻碍导丝通过。

成人用的微穿刺套件配有细的21号针头，使用塞尔丁格技术可使0.018英寸的细导丝通过该针头。进行超声引导下血管置管时，操作人员非惯用手持超声探头，惯用手控制穿刺针。操作人员必须熟练操作探头和穿刺针，这是一项三维操作，以便在解读二维超声图像的同时将导管置入目标血管。

在超声引导下的血管置管过程中，操作人员可以采用不同的方法。使用血管的横切面或短轴视图的平面外进针方法无法在整个进针过程中持续对针尖的推进进行成像。为克服这一缺点，超声引导下的动态针尖定位（DNTP）技术采用连续的短轴视图。操作人员先确定针尖位置，然后移动探头直至针尖消失，再推进穿刺针，直至针尖再次出现并最终穿透血管前壁。在平面内进针方法中（图7，视频4），从血管的纵切面或长轴视图观察，在从皮肤穿刺到血管穿刺的进针过程中，可以持续跟踪针尖和针体。用于血管操作的大多数超声探头宽度较窄，可能难以使探头面与较大的血管同轴排列，并难以持续显示针尖图像，不过对于儿科患者的较细血管而言，这很少会成为问题。比较短轴和长轴进针方法时发现，短轴进针方法速度更快，而长轴进针方法对针的显示效果更好。斜轴进针是另一种选择，它可能使针体和针尖显示得更好，并且在同一视图中对周围结构进行成像，兼具短轴和长轴进针方法的优点。

图6平面外穿刺置管入路。使用血管短轴视图的平面外入路无法在整个过程中持续显示针尖的推进情况。超声引导下的动态针尖定位（DNTP）技术使用此处所示的桡动脉短轴视图。操作者识别出（A）针尖在皮下组织中为一个明亮的回声点（箭头），然后（B）在不移动针头的情况下移动探头，直到针尖消失。（C）操作者推进针头，直到它再次出现并穿透血管前壁。针尖出现在血管中心的现象被称为“靶心”征。DNTP：动态针尖定位；SAX：短轴；US：超声。图7平面内穿刺置管入路。平面内入路显示血管的长轴视图，可在不移动探头的情况下直接观察进针时针体和针尖的情况。（A）操作者在软组织中推进穿刺针（箭头所示），（B）穿刺前壁（以颈内静脉为例，但不穿刺后壁），（C）将套管置于血管内。Cd：向尾侧；Ce：向头侧；IJV：颈内静脉；LAX：长轴。安全且成功的超声引导下血管置管需要显示针尖，同时要控制好针尖的角度和进针深度（图8）。探头的操作可能会改变血管成像，导致针与血管不对齐，在进针过程中可能使针的方向错误，从而导致静脉置管失败和意外穿刺到动脉。

图8针尖的可视化。任何超声引导方法的一个关键要素是使针尖和针体可视化，当超声束以正交角度对齐时，效果最佳。（A和B）针的长轴视图最能实现这一点，因为针尖表现为两条强回声线，即所谓的“双针尖”征。（C和D）超声设备软件可通过专有软件增强针的可视化效果，（C）未激活该软件时，（D）激活该软件时。激活超声设备的这一功能后，在血管壁附近针体更易被看到。LAX：长轴；US：超声。

通过超声直接观察到针尖进入血管，并且在穿刺针、静脉留置针的闪频腔或连接的注射器中看到回血，可确认血管已成功置管。操作人员将探头放在无菌区域一旁，然后将导管沿穿刺针或导丝推进至血管内。或者，操作人员可以持续使用超声跟踪穿刺针和套管的推进，直至其完全进入血管，然后再观察导丝的插入情况。在血管内通过超声显示导丝可进一步确认血管置管成功，并且如果需要进行组织扩张以及插入较大尺寸的导管或鞘管，这是必不可少的步骤图9导丝的识别。穿刺针进入血管后，导丝穿过针腔，然后拔出穿刺针。超声应确认导丝在正确的血管管腔内的位置。（A）在短轴视图中，导丝表现为一个强回声点，通常伴有混响伪像。（B）在长轴视图中，导丝从皮下组织进入血管，并向远端追踪至血管管腔。CA：颈动脉；Cd：向尾侧；Ce：向头侧；La：外侧；LAX：长轴；Me：内侧；RIJV：右侧颈内静脉；SAX：短轴。见视频5。

观察性研究表明，超声可以使用线性探头，或通过经胸或经食管超声心动图来确认中心静脉导丝的放置位置。在置管困难的情况下，由戴无菌手套、穿无菌手术服的助手协助主操作人员操作探头或传递导丝可能会有所帮助。

静脉置管概述

在医院和门诊环境中，建立静脉通路和进行静脉置管的适应证包括治疗、监测和诊断方面的原因。静脉通路部位可涉及中心静脉或外周静脉置管。中心静脉被定义为靠近心脏的主要静脉，且没有可用于监测右心房压力的瓣膜。因此，中心静脉包括腔静脉（下腔静脉和上腔静脉）、头臂静脉、锁骨下静脉和髂静脉（髂总静脉和髂外静脉）。由于中心静脉在解剖位置上难以直接触及，所以直接穿刺中心静脉通常不可行。然而，可通过一些位置更靠外周的静脉来进入中心静脉，这些静脉包括颈内静脉、腋静脉和股静脉。中心静脉置管的首选部位是上半身，尤其是对于可走动的患者。股血管更适合置入较大的导管，如用于体外膜肺氧合的导管。

如前文3.3节所述，超声可帮助区分静脉和动脉（图4）。通过超声在短轴和长轴视图下对目标静脉进行检查，应评估血管的深度、大小、通畅性和迂曲程度。在使用超声成像时，动脉和静脉很容易被混淆，因为即使是轻微的探头压力也可能压迫浅表血管。

体表标志技术依赖于对目标静脉结构的局部解剖识别。在中心静脉置管过程中，操作人员通过皮肤消毒和使用无菌单来建立无菌区域，必要时进行局部麻醉。操作人员以30至45度角向血管推进穿刺针或静脉留置针，同时使用塞尔丁格技术或改良塞尔丁格技术观察回血情况（图5）。

静脉置管过程中的超声引导有助于检查静脉情况，确定合适的穿刺部位，并使用塞尔丁格技术或改良塞尔丁格技术在短轴或长轴视图下辅助置管（图5）。在中心静脉置管过程中，操作人员通过皮肤消毒、使用无菌超声凝胶和无菌超声探头套来建立无菌区域。在首次穿刺血管后，对血管进行超声成像可帮助操作人员确认导丝在静脉内的位置。可能需要使用沿导丝推进的扩张器来建立皮下隧道，以便置入较大的导管或鞘管。

颈内静脉解剖学及超声相关注意事项。颈内静脉（IJV）在颅底处从颈内动脉（CA）后方的颈静脉孔穿出，然后向尾侧走行，相对于颈内静脉处于前外侧位置（图10，视频6）。颈内静脉与颈内动脉之间的关系存在多种情况：处于前外侧（占92%）、在外侧超过1厘米（占1%）、在内侧（占2%），还有5.5%的患者颈内静脉的走行不在体表标志所预测的路径上。颈内静脉与颈内动脉之间血管重叠的程度增加了在穿透颈内静脉时意外穿刺到颈内动脉的可能性（图11）。

图10颈内静脉。该示意图展示了双侧颈内静脉的解剖结构，以及右侧颈内静脉（RIJV）在不同水平的短轴（SAX）超声图像（A-D）。在锁骨上区域（D），右侧颈内静脉与右侧锁骨下静脉汇合形成右侧头臂静脉（**）。颈内动脉（CA）和颈内静脉（IJV）之间的关系因成像水平而异。请注意，探头标记在患者的内侧。该图示显示了头部处于中立位时，颈内静脉相对于颈总动脉的位置（以百分比表示）。CA：颈动脉；La：外侧；LCA：左侧颈动脉；Me：内侧；RCA：右侧颈动脉；RIJV：右侧颈内静脉；SAX：短轴。图11安全边界。安全边界是指颈内静脉（IJV）中点与颈内动脉（CA）外侧边界之间的距离。示例展示了（A）无安全边界、（B）安全边界较小和（C）安全边界较大的情况。在对颈内静脉进行置管时，操作人员选择进针路径（虚线），以尽量降低穿刺到颈内动脉的风险。CA：颈内静脉；IJV：颈内静脉；La：外侧；Me：内侧。

多达36%的患者存在颈内静脉及其周围组织的血管异常和解剖变异。3%的患者颈内静脉可能较细且位置固定，3%至18%的患者颈内静脉可能存在血栓或缺失。超声可识别出通常较粗的右侧颈内静脉与较细的左侧颈内静脉之间的大小差异，若静脉直径小于7毫米（横截面积[CSA]小于0.4平方厘米），则置管成功率较低。

置管技术。患者应取仰卧位，颈部轻微向对侧旋转（小于30度），以使血管管径达到最佳状态。过度向对侧旋转颈部可能会增加颈内静脉与颈内动脉的重叠程度，使颈内静脉位于颈内动脉前方，从而增加意外穿刺到颈内动脉的可能性。头低脚高位可能会适度增加颈内静脉的横截面积，但在某些患者中也可能会降低呼气末时的横截面积。

头低脚高位会增大健康成年人右侧颈内静脉的直径，但在患病的成年患者中，相关研究结果并不明确。目前尚无足够的文献来评估头低脚高位是否能提高置管成功率或降低发生机械性并发症的风险。

颈内静脉置管的“盲穿”体表标志技术是确定由胸锁乳突肌的两个头和锁骨所构成的三角区域。对于经验丰富的操作人员来说，这是一种安全的技术。失败率在7.0%至19.4%之间，部分原因是体表标志与血管之间的相关性不够精确。

此外，当初始的体表标志引导下的置管尝试未成功时，后续每次尝试的成功置管率会降至不到25%。用于皮肤标记的静态超声成像能够发现颈内静脉解剖结构的变异情况，并识别出体表标志技术不太可能成功置管的患者。

图12颈内静脉体表标志技术。颈内静脉的体表标志置管技术可采用前路、中路或后路。（A）最常用的是中路，进针点位于胸锁乳突肌两头与锁骨所形成的三角顶点，进针方向朝向同侧乳头，与皮肤呈30度角。（B）后路进针点在胸锁乳突肌外侧缘，即颈外静脉交叉处，进针方向朝向胸骨上切迹。（C）前路操作时，先触摸颈动脉搏动并将动脉向内侧推移，然后在胸锁乳突肌内侧缘进针，进针方向朝向同侧乳头。SCM：胸锁乳突肌。

在超声引导技术中，操作人员对颈内静脉进行扫描，以确定穿刺部位，该部位应能提供进入血管管腔的直接路径，并尽量减少颈内静脉与颈内动脉的重叠，降低穿刺到颈内动脉的风险（图11）。在颈内静脉置管过程中，大多数操作人员采用短轴视图下的平面外进针方法，如3.4节所述（图9，视频5）。

颈内静脉置管的建议。静态超声优于体表标志技术，并且通过对血管通路的最佳进针部位进行皮肤标记，有助于识别血管的通畅性和解剖结构。

锁骨下静脉和腋静脉

解剖学和超声检查注意事项：腋静脉在腋窝下缘由肱静脉和贵要静脉汇合而成，在穿过第一肋上方、锁骨下肌和锁骨下方后成为锁骨下静脉（图13，视频7）。重要的是，腋静脉位于胸廓外，在皮肤下方1到4厘米处，位于腋动脉内侧。锁骨下静脉和锁骨下动脉位于胸腔内和胸腔外区域的交界处。选择腋静脉或锁骨下静脉进行中心静脉置管的优点包括体表解剖标志和静脉位置相对固定、患者舒适度较高，以及与其他中心静脉置管部位相比感染风险可能较低。在靠近锁骨处，腋静脉近端较粗、位置更浅，且位于腋动脉前方，不过存在许多解剖变异。图13锁骨下静脉和腋静脉。该示意图展示了左侧锁骨下血管和腋血管的解剖结构。（A-C）超声图像显示了矢状位探头的放置，探头标记朝向尾侧，分别在（A）锁骨中部、（B）锁骨外侧和（C）锁骨远侧位置的短轴视图中显示了左侧腋血管及其周围结构。腋静脉看起来较细，且位置更靠内侧，沿锁骨更偏向外侧。该图示显示了在（B）锁骨中部和（C）锁骨外侧水平处，腋静脉相对于腋动脉的位置（以百分比表示）（来源：拉瓦莱等人的研究37）。（B）中的星号表示头静脉汇入腋静脉。（A）和（B）中的箭头表示胸膜线。Cd：向尾侧；Ce：向头侧；SAX：短轴；US：超声。见视频7。

超声成像：锁骨下静脉的超声成像具有挑战性，因为锁骨的阴影常常会遮挡静脉。将探头向外侧移动可以更好地显示胸廓外区域的腋静脉，从而更有利于将该血管作为超声引导下血管置管的目标。在血管置管前后，对胸膜线和肺滑动进行超声成像检查，有助于排除气胸的存在。图14锁骨下静脉置管。操作者可以使用（A-D）短轴平面外进针方法或（E-H）长轴平面内进针方法来穿刺锁骨下区域的锁骨下静脉。使用（B和F）二维图像以及（C和G）彩色血流多普勒来区分静脉和动脉非常重要。（B和F）中的箭头表示胸膜线。（F）长轴视图显示静脉受到压迫。（C和G）彩色血流多普勒图像显示静脉内的低速、非搏动性血流，血流方向为从外侧到内侧，且远离探头（蓝色）。（D和H）超声图像应显示在（D）短轴视图和（H）长轴视图中，针尖（箭头）位于静脉管腔内。Cd：向尾侧；Ce：向头侧；Cl：锁骨；La：外侧；LAX：长轴；Me：内侧；SAX：短轴；SCA：锁骨下动脉；SCV：锁骨下静脉。见视频8。

置管技术。在进行基于体表标志的置管操作时，患者取仰卧位，头部处于中立位且肩部轻微后缩，这样能最有效地使锁骨下静脉处于合适的位置。虽然许多临床医生会让患者取头低脚高位，但与颈内静脉相比，锁骨下静脉的扩张程度较小，因为周围组织会固定锁骨下静脉。因此，让患者取头低脚高位的主要原因是增加锁骨下静脉的静脉压，从而降低自主呼吸患者发生空气栓塞的风险。

操作人员可以采用锁骨上入路或锁骨下入路对锁骨下静脉进行置管。锁骨下入路最为常用，因此也是本文讨论的重点。由于气胸发生率较高，临床医生在很大程度上已放弃“盲穿”的锁骨上入路（不使用超声）。

许多临床医生认为，基于体表标志技术对锁骨下静脉进行置管是最简单的方法。典型的入路是在锁骨中内三分之一交界处下方1厘米的三角肌胸大肌间沟处进针（图13）。患者的解剖结构会影响进针时向外侧的偏移量。进针角度与皮肤的夹角过大，或进针方向过于靠前，会增加发生气胸的风险。静脉穿刺后，将针尖向尾侧旋转，有助于引导导丝朝向右心房。

在超声引导下对锁骨下静脉进行穿刺时，将探头垂直于靠近第一肋的锁骨中部，以识别锁骨下静脉、锁骨下动脉和胸膜（图14，视频8）。与锁骨下动脉相比，锁骨下静脉位于内侧、位置较浅且可被按压。操作人员可以在短轴视图下穿刺锁骨下静脉，也可以旋转探头以获得长轴视图。在长轴视图下，探头与血管平行，最好将探头调整至能够追踪血流朝向心脏的方向，这样进针时就可以顺着静脉血流的方向。

近端入路和远端入路是超声引导下进行腋静脉置管的两种技术。在近端入路中，探头放置在锁骨中三分之一附近，以短轴或长轴视图对腋静脉远端进行成像，进针点更靠近锁骨。在远端入路中，进针点大约在锁骨和腋窝距离的三分之一处。探头的方向可显示腋静脉的长轴或短轴视图，并使其位于屏幕显示的中心位置。进针时与探头成45度角。操作超声探头，追踪从皮肤穿刺到血管壁的针尖。超声可以确认导丝在腋静脉内的正确位置，导丝应朝向心脏，同时排除导丝误入同侧颈内静脉和对侧锁骨下静脉的情况。

股总静脉解剖学和超声检查注意事项。股总静脉（CFV）和股总动脉（CFA）在腹股沟区域的股三角内平行分布，股总静脉位于股总动脉的内侧。股动脉搏动点位于连接髂前上棘和耻骨结节的腹股沟韧带的中点处。从腹股沟韧带向远端，股总动脉与股总静脉的重叠程度从5%增加到60%。此外，腹股沟韧带与腹股沟皱襞之间的关系多变，这使得腹股沟皱襞作为体表标志的作用较小。

图15股部血管解剖结构与超声图像。该示意图展示了右侧股三角的解剖结构。超声图像显示了不同水平的右侧股部血管，探头标记朝向外侧。（A）在腹股沟韧带下方最上方的位置，短轴视图中股总静脉（CFV）和股总动脉显示为静脉位于动脉内侧。（B）将探头向尾侧滑动，可显示大隐静脉汇入股总静脉的情况。（C，D）进一步将探头向尾侧移动，在（C）短轴视图和（D）长轴视图中可显示股浅动脉和股深动脉的分叉。图示显示了股部血管重叠程度的变化，离腹股沟韧带越远，重叠程度越大。Cd：向尾侧；Ce：向头侧；CFV：股总静脉；FA：股动脉；FV：股静脉；La：外侧；LAX：长轴；Me：内侧；SAX：短轴；US：超声。

股部穿刺部位在择期和急诊的动静脉置管方面具有优势，因为该部位相对安全且易于穿刺，其解剖标志明确。股部血管穿刺可避免血胸和气胸的风险，这对于患有严重凝血功能障碍或呼吸衰竭的患者尤为重要。尽管在心脏骤停时，股部穿刺部位允许在不中断心肺复苏的情况下进行置管尝试，但最新的高级心脏生命支持指南建议，对于没有静脉通路的患者，采用骨内通路优于股静脉通路。骨内通路是指手动或使用钻孔器将特殊的骨内空心针插入胫骨近端，穿过骨皮质进入髓窦，以便输注液体和药物。

对腹股沟区域进行超声成像时，从靠近腹股沟韧带的中点处开始。垂直于血管的短轴视图可轻松识别股总静脉和股总动脉的相对位置和深度。将超声探头向尾侧移动可显示大隐静脉汇入股总静脉，以及股总动脉分为股浅动脉和股深动脉的分叉处。在中心静脉压升高、右心功能不全和肺动脉高压的患者中，股总静脉可能会出现搏动。

置管技术。患者取仰卧位，髋关节处于中立位或轻微外展外旋（蛙腿位），这样便于对股部血管进行穿刺（图16）。与直腿位相比，蛙腿位可使成人股总静脉的可及性从70%提高到83%，并且可使儿童的血管管径增大。头高脚低位可使股总静脉的横截面积增加超过50%。在体表标志技术中，操作人员通过触诊腹股沟韧带中点下方1至2厘米处的最强搏动点来定位股总动脉。在股总动脉最强搏动点内侧1厘米处，以与皮肤呈45度角进针，进针方向朝头侧且偏内侧，以此来找到股总静脉。在大多数成年人中，股总静脉位于皮肤下方2至4厘米处。

在超声引导方法中，操作人员将超声探头放置在腹股沟区域，使其垂直于血管方向，从而在短轴视图下显示血管。对股总静脉进行扫描，以评估其通畅性和管径。置管时，将目标血管置于屏幕中心，并以与皮肤呈45度角进针（图16）。当针尖接近血管时，操作人员操作超声探头来追踪针尖。长轴视图有助于更好地观察针尖路径和进入血管的情况，但根据血管的深度，可能较难保持该视图。

图16股部血管穿刺。（A）患者取仰卧位，髋关节处于中立位，超声探头横向置于腹股沟韧带下方的血管处。（B）超声图像以短轴视图显示股总动脉（CFA）和股总静脉（CFV）。目标血管（在此例中为股总静脉）的位置应在屏幕中心。（A）进针时与皮肤呈45度角，操作探头（B）追踪针尖（黑色箭头）在软组织中接近并进入血管。CFA：股总动脉；CFV：股总静脉；La：外侧；Me：内侧；SAX：短