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年X月XX科病历质量分析整体情况2019年XX月我科共有XX位出院病人，随机抽取XX份病历，查看病历书写情况。病历质控结果：病历平均得分2019年1月出院病历X份，抽检X份，病历检查率X%；甲级病案X份，甲级病案率X%。扣分原因分析：书写能力、语言组织能力待提高思想因素环境因素人员因素其他因素病历质量扣分较多奖惩力度不够书写能力、语言组织能力待提高思想因素环境因素人员因素其他因素病历质量扣分较多奖惩力度不够粘贴不规范新沟通项目漏写对病历书写不够重视医疗安全意识不足对病历书写规范要求掌握不牢质控员监管力度不够病程记录中重点不突出反映出书写能力待提高，主要是对病情变化分析内容欠缺，以及缺少突出重点的鉴别诊断描述。上级医师查房内容简单，显示主要病情诊断和治疗水平的部分书写不够。不精练或不完整，部分病程记录不及时。近期病人较多，监管不及时。整改措施质控内容重点放在五大主要问题上； 二线医师在病历归档前，应对首页进行二次审核；针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室

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