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文档简介

管道滑脱护理不良事件分析一、事件经过：2023年06月08日06：00时，值班护士听到58床呼叫，立即赶到床边，家属诉被褥湿了，患者腹腔引流管已完全脱出，有少量渗液，立即通知值班医生给予局部消毒，敷料加压包扎。二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事情经过清晰明了，患者缺乏留置引流管自我保护意识，护理人员风险评估不足，认识不足，未宣教到位。(二)、滑脱主要原因:1、管理因素：（1）未充分对患者进行留置引流管自我保护意识知识宣传。（2）护士交接班时未查看管路敷料是否有松动或渗液；2、护士因素：（1）对患者脱管的潜在风险评估不足，认识不足，未宣教到位。（2）宣教不到位，对于携带引流管道患者，护士要落实患者及家属预防管路滑脱的健康宣教。（3）对于携带引流管路的患者，护士班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。（4）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者年龄较大，生活不能完全自理，且患者腹水较多，加上患者易咳嗽，造成腹压增大。（2）时间为夜间，患者入睡状态，行为不能自控，导致脱管。（3）自理能力差，不能与相关人员进行及时沟通。（4）患者缺乏管道维护的相关知识，科室要严格执行管道滑脱防范与报告制度，并制定相应的防范措施和应急预案。4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属疏于照看，患者由于疾病原因体位改变疏于防范，导致管道脱出。5、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生管道滑脱危险因素（鱼骨头分析）：管道滑脱管理方面护理方面患者方面家属方面未对患者自我保护意识知识宣传。管道滑脱管理方面护理方面患者方面家属方面未对患者自我保护意识知识宣传。护士交接班时未及时查看潜在风险评估不足宣教不到位护士的安全意识不够强缺乏疾病知识未能时刻陪在患者身边家属疏于照看缺乏管路维护知识患者病情较重，咳嗽腹压较大自理能力差未对患者宣教管道维护知识三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有管道脱滑高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依自理能力差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。（二）、建立完整安全管理体系，对于高危因素患者，做到班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。（三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。（四）、加强护士对高危管道滑脱患者的管理。（五）、吸取教训，科里通报。防止管道脱落分析（鱼骨头分析）：管道滑脱管理因素护理因素患者因素家属因素及时对患者自我保护意识知识宣传。管道滑脱管理因素护理因素患者因素家属因素及时对患者自我保护意识知识宣传。护士交接班时要及时查看最快进行潜在风险评估不足宣

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