临床主动脉夹层患者护理个案汇报

一例主动脉夹层患者护理个案汇报摘

要目的：总结主动脉夹层患者的围手术期及ICU

护理。方法：对2022年1月对1例主动脉夹层患者进行的围手术期护理。结果：患者出现护理不良事件，自动出院。结论：对主动脉患者在围手术期及术后在ICU

期间有针对性的实施护理，可减少

并发症的发生，提高手术效果，促进患者早日康复。【关键词】主动脉夹层；围手术；护理第一部分》》>主动脉夹层疾病概述从左心室泵出的血液，流向肺以外的部位时，经过的第一根血管就是粗壮的主动脉，相当于供水厂的主水管。Aorta动脉与动脉夹层Ascending

aortaAortaAorticvalve□ChwldCankeAorticarchDescending

aortaAorticrootAbdominal

aortaAortic

dissection02022主动脉夹层

(AD)是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因(如高血压、外伤等)的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进

入主动脉壁中层形成的血肿，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现

真假两腔的

一

种病理状态。发病率·AD的平均年发病率为0.5～1万/10万人口，在美国每年至少发病

2000例·AD

最常发生在50～70岁的男性，男女性别比约3:1,40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心

脏病等。概述·DeBakeyI型夹层起自升主动脉，累及全程·

Ⅱ型夹层仅累及升主动脉·

Ⅲ型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓DeBakey

分型I

型

Ⅱ

型

Ⅲ型Stanford

ClassifieationTypeA

Type

B·

B

型未累及升主动脉的夹层为B型Stanford分型Stanford

A型·

急性期：起病2周以内为急性期·

慢性期：起病超过2月为慢性期·

亚急性期：主动脉夹层2周～2月以内未经治疗的AD

患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一TypeATypell病程分类StanfordDeBakey

Typet临床表现胸部、背部突发、剧烈撕裂样疼痛，有濒死感进行性加重可伴有

放射

。02压迫症状03破裂表现01

疼痛失血性休克，导致死亡。压迫气管、主动脉等脑供血不足

脑梗心绞痛

心肌梗死喘憋呼吸困难心力衰竭肾脏缺血

坏死临床表现■

疼痛·

74%～90%的急性AD

患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或

“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加

重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。·

疼痛的位置反映了主动脉的受累部位■

出血症状■

缺血症状■

压迫症状心功能不全症状■严重的肾血管性高血压、肾衰竭：·

常见于Ⅲ型AD,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血

肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄临床表现多样性，复杂性，易漏诊，易误诊·

目前可用于此的诊断方法包括·

主动脉造影术·

计算机体层摄影(CT)·

磁共振(MRI)·

经胸或经食管的超声心动图(UCG)·

血管内超声影像学诊断·

常规实验室检查对诊断帮助不大，胸部平片仅有辅助诊断价值主动脉造影·

高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解·疼痛伴休克样症候，而血压反而升高或正常或稍降低·短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭·

突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等·

胸片显示主动脉增宽或外形不规则·

本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点·

药物治疗·

手术治疗：近端夹层分离首选手术治疗·血管内导管介入治疗√导管介入手术创伤小、恢复快，多数患者能耐受√避免了外科手术过程可能导致的一些并发症治疗Low

ambient

temperature

and

sharp

temperature

drop

may

increasethe

riskof

acute

aortic

dissectionLowtemperatureTemperature

dropRegistry

of

Aortic

Dissection

in

ChinaTime-stratifedcase-rOssoverdesignExposure-responsecurvesO时

西碗

16oro研究进展低环境温度和急剧降温可增加急性主动脉夹层的危险Lag

days8,182cases

of

AAD23Lag

days2.0

2.5

30OddsRatio1.50.5

1.0AB05OddsRatio146第二部分

》主动脉夹层病例汇报主

诉：突感后胸背部疼痛4小时病

史：患者2022-01-04下午18时出现胸背部剧烈疼痛并伴有呼吸困难，120送往当地医院，当地医院考虑病情复杂，急来我院就诊，急诊完善CTA检查提示主动脉夹层动脉瘤

(Stanford

B型

),

以主动脉夹层收入血管外科，初步诊断：主动脉夹层B型既往史：无特殊姓名：杨XXX

性别：男性

年龄：52岁

民族：XX入院时间：2022-01-0422:35病例介绍病史叙述人：患者配偶治疗经过：入院后完善各项检查，积极准备手术治疗2022-01-07·

夜间患者出现腹胀、便秘、左下肢麻木不适、皮温降低，急查主动脉CTA提示主动脉夹层进一

步进展，左股动脉内血栓形成，2022-01-08·

患者出现高热、氧合下降，考虑存在肺部感染并误吸·

患者有急诊手术指征，充分告知患者及家属风险，患者及家属要求手术治疗·

拟行：主动脉覆膜支架腔内隔绝术病例介绍2022-01-08行急诊手术术前诊断：1.主动脉夹层B

型；2.高血压3级(很高危);3.肺部感染；4.不完全肠梗阻手术名称：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术麻醉方式：全

麻简要经过：麻醉生效后，常规消毒铺单，取左侧腹股沟直切口约5cm,造影明确诊断为主动脉夹层(Debakey

Ⅲ

型),第一破口位于左锁骨下动脉开口远端，置入主动脉覆膜支架术后处理：送外科监护室注意事项：监测生命体征，抗凝、抗炎、补液治疗。病例介绍2022-01-0815:25转入SICU入科情况：麻醉未醒导管情况：气管插管、留置尿管、留置胃管、有创动脉、右侧颈内深静脉置管入科抢救入科诊断：重度ARDS、

脓毒症、感染性休克、顽固性低氧血症肺部感染吸入性肺炎?、主动脉夹层B

型、高血

压病3级、不完全成梗阻、病例介绍2022-01-10·

疑难病例讨论·

超声引导下右侧股静脉穿刺置管术

(CRRT

置管)+上机

2022-01-11:拔除气管插管2022-01-13:

营养科会诊2022-01-14:

患者病情重，要求转回专科治疗2022-01-16至2022-01-22:

继续抗感染、CRRT

等对症治疗2022-01-22:患者自行拔除右侧股静脉临时血液透析置管，紧急处理后报不良事件2022-01-30:

自动出院病例介绍第三部分

》》护理诊断与护理措施采用PICO模式评估护理问题护理记录单(PICO):

是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PICO方式记录。■P—Problem(问题)■I—Intervention(措施)■C—Comparison

(比较)■O—outcome(结果)Normal

Aorta

Aortic

Dissection护理措施-气体交换功能受损P(问题):与气道阻力增加，不能自主呼吸，气道分泌物增加有关【1】I

(

措

施

)

:1.面罩吸氧4L/min,密切评估、观察患者的呼吸、氧饱和度的变化。2.生命体征平稳后及时给予半卧位或患侧卧位，以免影响健侧肺功能，

3.协助医生做好血气分析等血液动力学监测。4.鼓励并协助患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排除，使肺复张，消灭残腔。5.遵医嘱予雾化吸入，预防呼吸道感染及肺不张。C

(

比

较

):O

(

结

果

):患者在ICU期间呼吸平稳，血液动力学监测数据维持在正常范围内。护理措施-疼痛控制P(问题):与反复手术、手术创伤大、置管有关【1】I

(

措

施

)

:1.对患者进行疼痛评估，并详细解释原因2.做好心理疏导，避免因心理因素导致疼痛加剧。3.保持各引流管通畅，及时更换敷料，减少分泌物对伤口的刺激4.指导患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸，放松，转移注意力等5.协助病人找出不影响引流的舒适体位，减轻疼痛。6.采用镇痛泵或外用贴剂减轻疼痛C

(比较):O

(

结

果

)

:多种止痛措施联合使用后，患者疼痛感下降P(问题):与留置胃管、尿管，气管插管等有关。I(

措

施

):1.

加强手卫生，做好床旁隔离，防交叉感染。2.保持引流管固定通畅，防止发生逆行感染。3.摇高床头30°,及时清倒冷凝水，吸痰时注意无菌操作，做好基础护理，防止发生吸入性肺炎。C

(

比

较

)

:O

(

结

果

)

:住院期间未发生医源性感染护理措施-感染风险P

(

问

题

)

:

患者疾病及手术创伤大，潜在出血风险高I

(

措

施

)

:1.加强生命体征及引流管，引流液色质量的观察。2.每15分钟测心率，血压，呼吸，氧饱和度3.6次平稳后，每30分钟一次，4次平稳后可改为每小时监测。4.加强局部伤口及敷料的观察，注意有无渗血。5.保持大便通畅，指导多进食富含纤维素的食物，可以口服缓泻剂

C(

比

较

)

:采取多种方式降低出血风险O

(

结

果

)

:患者在病房期间各系统、器官均未出血护理措施-出血护理措施-压力性损伤危险P(问题):压力性损伤危险：与术后卧床与抵抗力低下相关I

(

措

施

)

:1.评估病人的皮肤状况。2.定时翻身每两小时变换体位一次，每日床上擦浴，按摩骨隆突处。3.予卧气垫床，防止局部皮肤长期受压。4.

防止局部刺激，保持床单位的清洁干燥，每日更换床单被套。5.补充充足的营养和水分，增强皮肤的抵抗力6.勤翻身C

(比较):符合目前护理指南规定O

(

结

果

)

:

患者在监护室期间皮肤完整。P

(

问

题

)

:

营养失调：与低于机体需要量有关。I

(措施):1.

正确评估患者营养状况。2.

加强鼻饲及静脉补充营养，增加抵抗力。3.

在实施肠内营养时，应摇高床头防误吸。4.

监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.

定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。

C

(比较)

:符合目前护理指南规定0

(

结

果

)

:

患者出入量基本平衡。护理措施-压力性损伤危险P(问题):失禁性皮炎：与持续性稀便及神经性皮炎相关I

(措施):1.

口服金双歧，口服营养液2.

用肛管，喷金因肽，依沙吖定湿敷3.

给他有俯卧位，及时清理大便C

(比较):符合目前护理指南规定O

(结果):

失禁性皮炎较前好转。粪便是如何来损伤皮肤的呢?粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH

值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高护理措施-失禁性皮炎护理措施-失禁性皮炎失禁性皮炎(IAD):

是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症.IAD分级标准：参照美国失禁指南推荐失禁干预工具IAD-IT标准进行分级·轻度IAD:

皮肤干燥完整没有水泡，呈现边界不清的粉色或发红区，触诊皮温升高，患者有灼烧感、刺痛或疼痛·

中度IAD:

皮肤出现亮红色，局部出现破损、渗液或渗血，患者有疼痛感·

重度IAD:

受损皮肤发红、裸露并且有渗出和渗血·

真菌感染：受损区域评分出现红疹红斑且周边伴有散在小红点Mild

IADModerate

IADSevere

IAD·

患者在住院期间可能会因为自己病情的影响，造成心情低落，使抑郁情况变得更加严重，

导致病情加重，所以对患者的心理护理显得至关重要·

多与患者沟通，向患者讲述成功的案例，缓解患者的紧张情绪。·

在护理过程中，语气温和，消除恐惧心理，鼓励患者积极配合治疗。·

临床中多使用心理护理模式，能够获得良好的护理效果。心理护理第四部分

》管道评估与记录管道评估与记录管道滑脱危险度可分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度。多条管道按危险度累加分值。I

度：评分<8分，有发生管道滑脱的可能Ⅱ度：评分8～12分，容易发生管道滑脱Ⅲ度：评分>12分，随时会发生管道滑脱评估时机：入院时、转入时、置管后、手术后有留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情进行评估直至拔管；病情发生变化或导管数量发生增加时随时评估；管道滑脱危险Ⅲ度：每日进行导管滑脱危险度评估，并记录于护理记录单病情观察栏内。■

评估：评估患者置管后的疼痛程度和对置管的敏感性，给予相应

的对症处理和心理护理，提高患者对置管的接受度。■

宣教：告知患者及家属放置引流管的目的、放置位置、需停留的时

间，引流期间的注意事项及自我观察的技巧，取得患者的配合。■

确