医院医保自查管理制度

医院医保自查管理制度总则一、目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家医保政策和相关法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于医院全体员工，包括临床、医技、护理、行政、后勤等各个部门。三、管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家医保政策和相关法规，确保医保管理工作的合法性和规范性。2.全面覆盖原则：对医院医保管理的各个环节进行全面自查，不留死角，确保医保基金的安全。3.责任明确原则：明确各部门和岗位的医保管理职责，做到责任到人，确保医保管理工作的顺利开展。4.持续改进原则：不断总结医保管理工作中的经验教训，及时发现问题并进行整改，持续提高医保管理水平。四、管理机构及职责1.医院成立医保管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各相关部门负责人为成员。医保管理领导小组负责医院医保管理工作的领导和决策，制定医保管理政策和规章制度，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医院医保管理办公室设在财务科，负责医院医保管理工作的日常事务，包括医保政策的宣传和培训、医保数据的统计和分析、医保费用的审核和结算、医保违规行为的查处等。医保管理办公室配备专职医保管理人员，负责具体的医保管理工作。3.各临床科室、医技科室、护理科室等部门设立医保管理联络员，负责本科室医保管理工作的具体实施，包括医保政策的传达和执行、医保患者的管理和服务、医保费用的控制和监督等。医保管理联络员接受医保管理办公室的业务指导和管理。自查内容一、医保政策执行情况1.严格执行医保目录：对照医保目录，检查医院的药品、诊疗项目、医用材料等是否符合医保规定，有无超范围用药、超范围诊疗等情况。2.执行医保支付标准：按照医保支付标准，检查医院的医疗服务收费是否合理，有无擅自提高收费标准、重复收费等情况。3.执行医保结算政策：严格按照医保结算政策，及时结算医保费用，确保医保基金的安全和及时支付。4.执行医保转诊制度：对医保患者的转诊进行严格管理，按照规定办理转诊手续，防止冒名顶替等违规行为。二、医保患者管理情况1.医保患者身份识别：严格核对医保患者的身份信息，防止冒名顶替等违规行为。对医保患者的住院病历、检查检验报告等进行妥善保管，防止丢失或篡改。2.医保患者住院管理：严格按照医保住院规定，对医保患者的住院时间、住院费用等进行管理，防止挂床住院、分解住院等违规行为。3.医保患者门诊管理：对医保患者的门诊就医行为进行管理，防止冒名开药、过度检查等违规行为。4.医保患者费用管理：加强对医保患者费用的控制和监督，及时发现和处理医保费用异常情况，防止医保基金的浪费和流失。三、医保服务行为情况1.医疗服务质量：提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，确保医保患者的医疗安全和满意度。2.医疗服务收费：严格按照医保支付标准收取医疗服务费用，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。3.医疗文书书写：规范医疗文书书写，确保医疗文书的真实性、完整性和准确性，为医保结算提供依据。4.医保信息管理：加强医保信息管理，确保医保信息的安全和准确，防止医保信息泄露或篡改。自查方法一、定期自查与不定期自查相结合1.定期自查：医院医保管理办公室每月组织一次医保自查，对医院医保管理的各个环节进行全面检查。2.不定期自查：根据医保管理工作的需要，随时组织医保自查，对发现的问题及时进行整改。二、自查与抽查相结合1.自查：由医院医保管理办公室组织相关人员对医院医保管理的各个环节进行自查。2.抽查：医保管理领导小组不定期对医院医保管理工作进行抽查，对自查情况进行复核和监督。三、内部自查与外部监督相结合1.内部自查：由医院医保管理办公室组织相关人员对医院医保管理的各个环节进行自查。2.外部监督：接受医保部门、物价部门、审计部门等外部监督机构的监督检查，及时整改存在的问题。自查程序一、自查准备1.成立自查小组：由医院医保管理办公室牵头，组织相关部门人员成立自查小组。2.制定自查方案：根据自查内容和要求，制定详细的自查方案，明确自查的时间、范围、方法和步骤。3.组织培训：对自查小组成员进行培训，使其熟悉医保政策和自查方法，掌握自查工作的要求和技巧。二、自查实施1.按照自查方案的要求，对医院医保管理的各个环节进行全面自查，填写自查记录表。2.对自查中发现的问题进行分析和研究，找出问题的原因和症结所在。3.针对发现的问题，提出整改措施和建议，并制定整改计划和时间表。三、整改落实1.按照整改计划和时间表，对自查中发现的问题进行整改落实，确保问题得到及时解决。2.对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施得到有效执行。3.对整改情况进行总结和评估，及时总结经验教训，不断完善医保管理工作。四、资料整理1.对自查过程中形成的各种资料进行整理和归档，包括自查记录表、整改措施、整改报告等。2.将整理