医院做好病案管理制度

医院做好病案管理制度总则一、目的病案管理是医院管理的重要组成部分，其目的是为了规范医院病案的形成、收集、整理、归档、保管、利用和统计等工作，保证病案的真实性、完整性、准确性和安全性，为医疗、教学、科研、医院管理等提供可靠的依据。二、适用范围本制度适用于医院内所有与病案管理相关的部门和人员，包括临床科室、医技科室、病案室、信息科、财务科等。三、管理原则1.依法管理原则：病案管理工作应遵守国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，确保病案管理工作的合法性和规范性。2.科学管理原则：病案管理工作应采用科学的管理方法和技术，提高病案管理工作的效率和质量。3.保密原则：病案管理工作应严格遵守保密制度，保护患者的隐私和医疗信息的安全。4.服务原则：病案管理工作应以服务临床、教学、科研和医院管理为宗旨，为患者、医务人员和其他相关人员提供优质的服务。病案的形成与记录一、病案的形成1.病案是患者在医院就诊过程中形成的医疗文件，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查检验报告、护理记录等。2.临床科室医生应按照病历书写规范的要求，及时、准确、完整地记录患者的病情、诊断、治疗等信息，确保病案的真实性和完整性。3.医技科室医生应按照检查检验操作规程的要求，及时、准确地出具检查检验报告，并将报告内容录入病案系统。4.护理人员应按照护理记录规范的要求，及时、准确地记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施、护理效果等。二、病案的记录1.病案记录应使用中文或医学术语，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。2.病案记录应按照时间顺序进行记录，不得遗漏重要的病情变化和治疗措施。3.病案记录应使用医学术语和缩写，应符合医学规范和标准。4.病案记录应注明记录日期、时间、记录者姓名等信息。病案的收集与整理一、病案的收集1.临床科室应在患者出院后24小时内，将患者的病案整理完毕，并交至病案室。2.医技科室应在检查检验报告出具后24小时内，将检查检验报告原件交至病案室。3.病案室应及时接收临床科室和医技科室交来的病案，并进行核对和登记。4.对于因特殊原因未能及时交回病案的患者，临床科室应向病案室说明原因，并在规定的时间内交回病案。二、病案的整理1.病案室应按照病案编号的顺序，将病案进行整理和归档。2.病案整理应按照病历书写规范的要求，将门诊病历、住院病历、手术记录、检查检验报告、护理记录等进行分类整理，并装订成册。3.病案整理应确保病案的完整性和准确性，不得遗漏重要的病案资料。4.对于破损、污染或字迹模糊的病案，病案室应及时进行修复或复制，并注明修复或复制的时间和原因。病案的归档与保管一、病案的归档1.病案室应在患者出院后30天内，将患者的病案归档完毕，并建立病案索引。2.病案归档应按照病案编号的顺序，将病案放入相应的病案柜中，并进行登记和标识。3.对于特殊病案，如传染病病案、精神疾病病案等，应按照相关规定进行单独归档和保管。4.病案归档应确保病案的安全性和保密性，不得随意借阅或复印病案。二、病案的保管1.病案室应建立病案保管制度，明确病案保管的责任人和保管措施。2.病案保管应采取防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等措施，确保病案的安全。3.病案保管应定期进行检查和维护，发现问题及时处理。4.对于长期保存的病案，应按照规定进行定期翻晒和消毒，以防止病案霉变和虫蛀。病案的利用与借阅一、病案的利用1.临床科室医生在为患者进行诊疗时，可查阅患者的病案，以了解患者的病情和治疗情况。2.医技科室医生在为患者进行检查检验时，可查阅患者的相关病案资料，以了解患者的病情和检查检验结果。3.医院管理人员在进行医院管理工作时，可查阅医院的病案统计资料，以了解医院的医疗质量和工作效率等情况。4.患者及其家属在办理相关手续时，可查阅患者的部分病案资料，如住院费用清单、出院小结等。二、病案的借阅1.借阅病案应填写病案借阅申请表，并经病案室负责人批准后方可借阅。2.借阅病案的时间一般不得超过10天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。3.借阅病案应妥善保管，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。4.借阅病案的人员应遵守病案管理的相关规定，不得将病案带出医院或借给他人使用。病案的统计与分析一、病案的统计1.病案室应定期对病案进行统计，包括病案的数量、质量、利用情况等。2.病案统计应采用科学的统计方法和技术，确保统计数据的准确性和可靠性。3.病案统计应按照规定的时间和格式进行上报，不得迟报、漏报或虚报。二、病案的分析1.病案室应定期对病案进行分析，包括疾病构成、医疗质量、医疗费用等方面的分析。2.病案分析应采用科学的分析方法和技术，深入挖掘病案中的信息，为医院管理和医疗质量改进提供依据。3.病案分析结果应及时反馈给相关部门和人员，以便采取