医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度总则一、目的为规范医院电子病历的管理，保障电子病历的真实性、完整性、安全性和可用性，提高医疗质量和医疗安全，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有与电子病历相关的部门、人员和活动，包括临床科室、医技科室、护理部门、信息管理部门等。三、管理原则1.依法依规：电子病历管理应遵守国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，确保电子病历的合法性和合规性。2.安全保密：采取必要的技术和管理措施，保障电子病历的安全保密，防止病历信息的泄露、篡改和丢失。3.质量控制：建立健全电子病历质量控制体系，加强对电子病历书写、审核、归档等环节的管理，确保电子病历的质量。4.共享利用：在保障患者隐私和安全的前提下，实现电子病历的共享利用，提高医疗服务效率和医疗资源的利用效率。5.持续改进：不断完善电子病历管理制度和技术手段，持续改进电子病历管理水平，适应医疗业务发展的需要。电子病历的定义与分类一、定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的数字化医疗记录，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱、手术记录等。二、分类1.住院电子病历：指患者在住院期间形成的电子病历，包括住院病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱、手术记录等。2.门诊电子病历：指患者在门诊就诊过程中形成的电子病历，包括门诊病历首页、门诊病历记录、检查检验报告等。3.急诊电子病历：指患者在急诊就诊过程中形成的电子病历，包括急诊病历首页、急诊病历记录、检查检验报告等。电子病历的建立与维护一、建立1.医务人员在医疗活动过程中，应按照规定的格式和内容，及时、准确地录入电子病历信息。2.信息管理部门应负责电子病历系统的建设和维护，确保电子病历系统的稳定运行和数据安全。3.新入院患者应在24小时内建立电子病历，门诊患者应在就诊结束后及时建立电子病历。二、维护1.医务人员应定期对电子病历进行维护和更新，确保电子病历信息的及时性和准确性。2.信息管理部门应定期对电子病历系统进行备份和恢复测试，确保电子病历数据的安全性和可用性。3.对于电子病历中存在的错误或遗漏，医务人员应及时进行修改和补充，并在修改记录中注明修改原因和时间。电子病历的书写与审核一、书写1.医务人员应按照《病历书写基本规范》等相关规定，规范书写电子病历。2.电子病历的书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.电子病历的书写应字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，不得涂改、刮擦、粘贴。4.电子病历的书写应体现医疗行为的科学性、合理性和规范性，不得隐瞒、歪曲或夸大病情。二、审核1.电子病历的书写完成后，应由具有相应资质的医务人员进行审核。2.住院电子病历的审核应由主治医师及以上职称的医务人员进行，门诊电子病历的审核应由主治医师及以上职称或具有五年以上临床工作经验的医师进行。3.审核人员应认真审核电子病历的内容，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。对于审核中发现的问题，应及时通知书写人员进行修改和补充。4.审核人员应在电子病历上签署审核意见和姓名，并注明审核时间。电子病历的归档与保存一、归档1.电子病历应在医疗活动结束后及时归档，住院电子病历应在患者出院后30日内归档，门诊电子病历应在就诊结束后15日内归档。2.电子病历的归档应按照规定的格式和内容进行，确保电子病历的完整性和准确性。3.电子病历的归档应采用电子签名等技术手段，确保电子病历的真实性和合法性。二、保存1.电子病历的保存期限应符合国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，一般不少于30年。2.电子病历的保存应采用光盘、硬盘等介质进行备份，确保电子病历数据的安全性和可用性。3.信息管理部门应定期对电子病历数据进行清理和迁移，确保电子病历数据的存储空间和运行效率。电子病历的查询与使用一、查询1.医务人员可以通过电子病历系统查询患者的电子病历信息，但应遵守医院的相关规定和患者的隐私保护要求。2.患者及其家属可以在医院规定的时间和地点，凭有效身份证件查询本人的电子病历信息，但应遵守医院的相关规定和患者的隐私保护要求。3.对于需要查询电子病历信息的其他单位或个人，应按照国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，办理相关手续后，方可查询。二、使用1.电子病历的使用应仅限于医疗活动和医疗管理的需要，不得用于其他目的。2.医务人员在使用电子病历信息时，应遵守医院的相关规定和患者的隐私保护要求，不得泄露、篡改或丢失电子病历信息。3.信息管理部门应加强对电子病历使用的管理和监督，防止电子病历信息的滥用和误用。电子病历的安全与保密一、安全1.信息管理部门应建立健全电子病历安全管理制度，采取必要的技术和管理措施，保障电子病历的安全。2.电子病历系统应采用先进的安全技术，如防火墙、入侵检测、数据加密等，防止电子病历系统被攻击和入侵。3.电子病历数据应定期进行备份和恢复测试，确保电子病历数据的安全性和可用性。4.对于电子病历系统的访问权限，应进行严格的管理和控制，防止未经授权的人员访问电子病历系统。二、保密1.医务人员应严格遵守医院的保密制度，不得泄露患者的电子病历信息。2.电子病历系统应采用加密技术，对患者的电子病历信息进行加密存储，防止电子病历信息被窃取和泄露。3.对于涉及患者隐私的电子病历信息，应采取必要的措施进行保护，如匿名化、去标识化等。4.对于需要共享电子病历信息的其他单位或个人，应签订保密协议，明确保密责任和义务。电子病历的培训与考核一、培训1.医院应定期组织医务人员进行电子病历相关知识和技能的培训，提高医务人员的电子病历应用水平。2.电子病历培训应包括电子病历系统的使用、病历书写规范、病历质量控制等方面的内容。3.培训方式可以采用集中培训、在线培训、现场指导等多种形式，根据医务人员的实际情况进行选择。二、考核1.医院应定期对医务人员的电子病历应用水平进行考核，考核结果作为医务人员绩效考核的重要依据。2.电子病历考